破除以药补医逐利机制 ——《甘肃省全面推开县级公立医院综合改革实施方案》解读

　　《甘肃省全面推开县级公立医院综合改革实施方案》9月25日经省政府常务会议审议通过，并于10月8日由省政府办公厅印发实施，这标志着我省县级公立医院综合改革全面推开。10月22日，在省政府新闻办召开的新闻发布会上，省医改办主任郭玉芬对实施方案进行了详尽解读，省财政厅、省人社厅相关负责人也就相关问题回答了记者提问。

　　建立县级公立医院运行新机制

　　“公立医院改革是新一轮医改确定的5项重点任务之一，也是最难啃的一块骨头。”郭玉芬介绍，公立医院改革的目标就是要破除以药补医的逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制。

　　实施方案明确，2015年，全省所有县市(不含市辖区)全面启动县级公立医院综合改革，以破除以药补医机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，强化管理体制、运行机制、人事薪酬、服务价格调整、药品招标采购、医保支付、绩效考核等综合改革，不断优化我省公立医院改革“315”模式。

　　在前期公立医院改革试点推进过程中，很多地方只是简单取消药品加成。对此，郭玉芬表示，取消药品加成仅仅是突破口和切入点，并不等同于破除以药补医机制。破除以药补医机制涉及医药行业、医院和医生三个层面，取消药品加成，仅仅解决了药品加成“补”医院的问题，还要切断药品和医生之间不正当的利益联系，同时解决药价虚高的问题。取消药品加成只是第一步，还需要同步推进补偿机制的改革、价格的调整、分配制度的改革、支付制度的改革，以及管理制度和绩效考评等改革。针对此，实施方案提出了10个方面30条改革任务。

　　郭玉芬介绍，实施方案在遵循国家要求的基础上，结合试点情况，突出了甘肃特色。方案明确县级人民政府是举办县级公立医院的责任主体，各县市区要全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入责任。省级财政将给予适当补助。破除以药补医，完善补偿机制。2015年11月1日起，所有县级公立医院取消药品加成(中药饮片除外)，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。对于政府承担的15%部分，从2015年起，省级财政按当地常住人员每人每年3元的标准给予补助。

　　合理调整医疗服务价格

　　调整医疗服务价格是破除以药补医，完善补偿机制的重要环节。

　　郭玉芬表示，当前我省医疗服务价格方面存在的主要问题是项目间比价不合理，诊疗、护理、手术价格偏低，检查治疗检验价格偏高。

　　针对此，方案明确，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，于2015年年底前出台医疗服务价格调整政策。在保证医院总收入不降低、百姓总体就医负担不增加、医保基金可承受的前提下，提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、床位、中医等医疗服务项目价格，降低大型医用设备检查治疗、检验价格，实现结构调整，逐步理顺医疗服务比价关系。价格调整政策要与医保支付政策相互衔接，并建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。

　　为减轻公众看病时的检验检查费用负担，减少重复检查、化验项目，合理利用有效资源，方案提出建立以县级医院为中心的县域急救服务体系。鼓励资源集约化，依托县级公立医院建立检查检验、病理诊断、医学影像、消毒供应等中心，有条件的地方可探索单独设立，降低医疗成本。推进县域内检查检验结果互认。

　　90%的病人县域内就诊

　　“无论大病小病，都一股脑选择大医院，这是造成新时期看病难、看病贵的症结所在。”郭玉芬表示，分级诊疗是医改的重要抓手，在甘肃这样一个医疗资源有限的省份，建立合理有序、分级分工协作的就医新格局尤为重要。

　　2014年1月，我省在白银、平凉、定西市开始试点新农合分级诊疗工作，今年已在全省推开并取得了一定成效：基层服务能力明显增强，县、乡级医疗机构开展的分级诊疗病种平均达到90-180种和40-80种，大部分县区达到或超过了既定目标；门诊和住院病人流向日趋合理，门诊病人在县、乡、村三级分布比例分别达到20%、50%、30%左右；住院病人县级医院就诊比例提高到52.93%，县外就诊比例降低到14.38%；2015年上半年全省新农合住院实际补偿比达到59.65%，较2014年同期上升3.09个百分点；医师多点执业制度顺利推行，目前，全省各级医院已有近万名医师赴基层医疗机构多点执业。

　　基于我省开展分级诊疗取得的初步成效，方案明确，进一步加强医师多点执业管理，构建基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗模式。同时规定，门诊病人村级占50%左右，乡级占40%左右，县级占10%左右，各县在省上确定的县级医疗机构100个病种、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)50个病种实施分级诊疗的基础上，根据县域常见病、多发病发病情况适当增加病种，三级医疗机构主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。完善县外转诊和备案制度，县、乡医疗机构对因病情需要确需上转的患者出具转诊证明和患者知情同意书，作为办理上级医院入院手续和医保支付的凭证。

　　“在一定程度上，分级诊疗制度建立完善的时间就是医改成功的时间。”郭玉芬表示，方案明确，我省县级公立医院改革的总体目标是：2017年，初步建立现代医院管理制度，县域医疗卫生服务体系进一步完善，分级诊疗制度逐步建立，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，确保90%的病人在县域内就诊。(记者 宜秀萍)