兰州市城关区整治定点医疗卫生机构

　　 中国甘肃网4月24日讯  据鑫报报道(记者 沙莎 通讯员 陆荣) 昨日，记者从城关区医保局了解到，即日起，城关区医保局将对辖区，以“加强社会保险基金监管，维护群众根本利益”为目的，城关区医保局制定了《城关区集中整治医疗卫生服务与医保问题行动方案》，针对定点医疗卫生服务机构中存在的“挂床住院、冒名住院，伪造病历、医嘱，以药易药，变通记账等问题进行集中整治。

　　依据兰州市定点医疗机构市、区两级联合基金支付监管工作机制，城关区医保局工作人员每季度将对定点医疗机构进行一次实地督导检查，按照《定点医疗机构医疗服务协议书》条款，对辖区定点医疗机构采取有计划、有目的的督察行动，实现定点医疗机构监管工作常态化。

　　就医病历的评审是定点医疗机构监督管理的主要措施，通过病历评审可以直观地了解医疗机构履行医疗保险服务协议情况，并对违规产生的费用进行扣除不予支付，最大化保障医保基金运行安全。针对此问题医保局成立了病历评审医学专家库，聘请了内科、外科、骨科、妇产科等领域的医学专家10人组成评审小组，集中对城关辖区内定点医疗机构的住院和长期门诊病历进行全面审核，以提高病历初审合格率。从医保基础管理、用药管理、服务管理、质量管理、医疗费用结算、信息化建设、社会评价、政策规定及指标完成情况等方面进行严格督察，加强对定点医疗机构监督管理。城关区医保局将辖区内的定点医疗机构住院病历全部纳入审核范围，从全面审核定点医疗机构住院病历入手，对重特疾病、单病种住院病历进行重点审核，通过实地检查和病历审核两种方式相结合，推进定点医疗机构医保基金督察力度。

　　据悉，医保局还成立了定点医疗机构年度考核小组，由两名副局长担任组长，配备医学专家和工作人员，对兰大一院、三爱堂、市二院等36家定点医院进行考核，考核内容包括：医疗保险基础管理情况、用药管理情况、服务管理情况、质量管理情况、医疗费用结算与管理情况、医院信息化建设与管理情况、社会评价情况政策规定管理指标。实行现场打分，现场反馈。考核结果将建立监督管理台账，上报市医保局备案，市医保局可根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金。对城关区辖区内260余家定点药店的医保服务、规范刷卡等情况进行考核，将考核打分情况上报市医保局，由市医保局根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金。对城关辖区的定点社区卫生服务机构中的70余家的门诊统筹工作和医保刷卡情况将进行实地督察，重点督察：医保专干和医务人员医疗服务水平；居民门诊统筹政策执行情况；结算系统和实际发生费用对照情况；处方规范化书写；医疗签约档案存档等问题。工作人员将在督察中对定点机构进行业务指导，当场反馈督察结果，对存在问题的医疗机构提出限期整改。

　　据了解，城关区医保局已对辖区部分定点医疗机构的161份住院病历进行评审，经医学专家组初审发现问题病历主要存在的问题包括：部分医院存在过度用药(同类药物滥用)、重复用药、过度检查、低住院标准、单特病申报不规范(特别是单病种、重症据实结算)、不合理检查、同类药物滥用等。医保局严格按照专家审核病历结果，相关违规医疗费用不予支付，并对所属医院予以通报，要求限期整改。对收取的特殊疾病长期门诊申报资料3062份，经医学专家审核通过的3002份，初审合格率达到了98.0%以上。

　　此次开展的专项集中整治行动，将城关区定点医疗机构监督管理逐步纳入正规化、科学化管理模式，有力推进了定点医疗机构督察工作，保障了医保基金安全、稳步运行，保障了广大群众医疗保险切身利益。