严防挂床住院 全面审核病历

24.04.2015  02:40

    【本报讯】挂床住院、冒名住院,伪造病历、伪造医嘱,以药易药、变通记账……这些出现在医疗机构中的违规行为,不仅有违医疗服务窗口单位的准则,更损害了广大参保人员的切身利益。记者昨从城关区医保局获悉,针对辖区内定点医疗机构存在的上述问题,从即日起组织力量全面开展集中整治行动,逐步将定点医疗机构纳入正规化管理模式,保障医保基金安全运行,全力维护群众切身利益。

    据介绍,医保基金作为参保群众的“保命钱”,如何管好并使其真正用到“刀刃上”,是监督机构和经办机构的共同职责。该局此前就依据市定点医疗机构市、区两级联合基金支付监管工作机制,指派专人每季度对定点医疗机构进行一次实地督查,同时还按照《定点医疗机构医疗服务协议书》条款,对辖区定点医疗机构采取有计划和有目的督查行动,实现了对定点医疗机构监管工作常态化。但从前几个月开展的专项督查来看,定点医疗机构还存在不少违规行为,为了实现有效监管和维护群众利益,该局制定集中整治医疗卫生服务与医保问题行动方案,并从即日起对定点医疗机构违规行为进行全面的整治。

    就医病历评审是对定点医疗机构监管的主要措施,通过病历评审不仅可直观的了解医疗机构履行服务协议情况,同时可对违规产生的费用进行扣除,进而最大化保障医保基金运行安全。针对这类问题,该局成立了病历评审医学专家库,聘请包括内科、外科、骨科、妇产科等领域的医学专家10人组成评审小组,集中对定点医疗机构住院和长期门诊病历进行审核,以提高病历初审合格率。通过对医保基础管理、用药管理、服务管理、质量管理、医疗费用结算、信息化建设、社会评价、指标完成情况等方面的检查,加强对定点医疗机构监管。同时将辖区定点医疗机构住院病历全部纳入审核范围,从全面审核住院病历入手,重点对重特疾病、单病种住院病历进行审核,采取实地检查和病历审核相结合方式,推进定点医疗机构医保基金督查力度。

    同时该局还成立了由副局长担任组长、配备医学专家和人员的年度考核小组,对兰大一院和三爱堂、市二院等36家定点医院进行考核,考核内容包括:医疗保险基础管理情况、用药管理情况、服务管理情况、质量管理情况、医疗费用结算与管理情况、医院信息化建设与管理情况,以社会评价情况政策规定管理指标,实行现场打分和现场反馈。考核结果将建立监督管理台账,上报市医保局备案,市医保局可根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金;对辖区260余家定点药店的医保服务、规范刷卡等情况进行考核,将考核情况上报市医保局,由市医保局根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金。并对定点社区卫生服务机构中的70余家门诊统筹工作和医保刷卡情况进行督查,重点督查医保专干和医务人员医疗服务水平;居民门诊统筹政策执行情况;结算系统和实际发生费用对照情况;处方规范化书写;医疗签约档案存档等问题,对存在问题的医疗结构提出限期整改。

    另据了解,该局在前期已对部分医疗机构的161份住院病历进行评审,经专家组初审发现问题病历上百份,主要存在的问题包括:部分医院存在过度用药(同类药物滥用)、重复用药、过度检查、低住院标准、单特病申报不规范(特别是单病种、重症据实结算)、不合理检查、同类药物滥用等。同时按照专家审核病历结果,对相关违规医疗费用不予支付,对所属医院予以通报并责令限期整改。对收取的特殊疾病长期门诊申报资料3062份,经医学专家审核通过的3002份,初审合格率达到了98.0%以上。该局负责人还告诉记者,通过开展集中整治行动,将辖区定点医疗机构监管纳入正规管理模式,推进定点医疗机构督查工作,保障医保基金安全稳步运行,维护群众医疗保险切身利益。

    记者杨晟途通讯员陆荣

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