参保居民得大病能“二次报销”

　　本报3月17日在头版刊登《我市城乡居民大病保险从今年1月1日起实施》一文后，许多市民打来电话，纷纷咨询城乡居民大病保险的具体政策及经办事宜。3月17日,记者从省医改办了解到，省政府办公厅于去年12月2日印发了《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（以下简称《实施方案》）。今日本报对《实施方案》）做详细解读。

　　背景：大病医疗保障是一块短板

　　据了解，自2009年新一轮医改启动以来，作为民生保障制度的重要组成部分，我省全民医疗保险体系初步建立，从小到大不断扩容，保障水平也不断提高。但是，目前人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。

　　与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。根据国家发展改革委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2014〕1号）精神，省政府办公厅于2014年12月2日印发《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》，决定在2014年年底前在全省全面启动实施城乡居民大病保险工作，旨在进一步强化各级政府的主体责任，建立多层次医疗保障制度，统筹城乡医保政策,有效缓解群众因大病返贫、因大病致贫现象，使这一医改政策惠及广大群众。

　　筹资：不再额外向个人收取费用

　　据介绍，城乡居民大病保险是一项新的制度设计，政策性很强，有不少创新举措，尤其是其中的一些关键环节，必须把握好，确保这项工作健康有序推进。我省根据多年大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销情况、大病保险的目标水平，以及筹资能力等综合因素，经多部门反复测算，多方案对比，确定了我省方案的关键指标。

　　我省《实施方案》规定，城乡参保参合居民按人均每年30元标准统筹大病医疗保险资金，大病医疗保险资金从城乡居民医保基金中按统筹标准划转大病医疗保险资金。由省级财政部门设立全省城乡居民大病保险资金专户，按照当年参保（合）人数，从基本医保政府补助资金中直接划转，不再额外向城镇居民、农村居民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。

　　考虑到我省的具体情况，结合国务院医改办要求，提出我省按照“省级统筹、城乡统筹”要求,全省城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”原则，享受平等大病医疗保险待遇和服务。按照积极稳妥原则，在庆阳、定西和金昌三市成功试点的基础上，2015年起在全省全面实施。

　　保障：个人自负费用超过5000元的纳入大病保障范围

　　3月17日，记者在走访时发现，不少市民对“城乡大病保险”这一新政还有些懵懂。有市民问，怎样的病才属于“大病”？

　　据了解，《实施方案》中指出的“大病”，不是医学的概念，而是一个经济学概念，就是参保(合)城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保(合)人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，给予再次报销。也就是说，不管是什么疾病，只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后，都可以得到大病医保报销。

　　因此，《实施方案》中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。在报销比例上，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予报销50%以上。而且，对医疗费用实行分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例也要越高。以个人自负超过5000元部分为补偿基数。报销比例分段递增。补偿基数0至1万元（含1万元）报销50%；1至2万元（含2万元）报销55%；2至5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65％。城乡居民在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%的比例进行补偿。报销额度上不封顶。按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，不断提高城乡居民住院费用实际报销比例。

　　假设某新农合患者在兰州某三级医院住院，住院总费用5万元，新农合报销2.5万元，个人尚需自付2.5万元，扣除5000元起付线，其余2万元大病医保按60%的比例报销1.2万元，个人最多只需负担1.3万元，实际报销比例接近80%。该患者如果是民政救助对象，民政部门还会报销一定费用，这样基本医保、大病医疗保险、医疗救助几种制度效应叠加，可以极大地减轻患者经济负担。

　　特殊：八种情况不列入补偿范围

　　《实施方案》明确了八种情况不纳入大病医疗保险资金补偿范围，即：零售药店购药和门诊（包含门诊慢性病、门诊特定项目等）；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；各类器官、组织移植的器官源和组织源；超过省、市州价格部门规定的医疗服务价格收费标准；新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；其他按国家和省级规定需要自理的费用。

　　由于城乡居民在生产生活中，往往因意外伤害住院费用较高，因此《实施方案》将无第三方责任人的意外伤害纳入了大病医疗保险资金补偿范围，最高可报销2万元。

　　报销：患者在出院时一并结算

　　据介绍，我省从今年1月1日起全面启动城乡居民大病保险工作，将大病风险由原来群众个人负担变为政府、个人和保险机构共同分担，建立“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”三项制度协同配合的多层次医疗保障体系，有效缓解群众因大病返贫、因大病致贫问题。目前，我省已有328家二级及以上医院完成新农合信息化对接，承办商业保险机构已完成与新农合平台对接。

　　为方便城乡居民出院实现基本医保、大病保险、医疗救助之间的衔接,《实施方案》中明确规定，城乡居民在信息化互联互通并能够开展即时结报的医疗机构就医：入院时将参保证明、身份证明、最低生活保障证、特困人员供养证、“一卡通”、银行账户等一并交医院，在一次或多次住院后自负费用若未达到5000元大病保险起付线时，按照“基本医保、医疗救助”流程依次进行“一站式服务”；单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的部分，承办商业保险机构及时给予补偿大病医疗保险费用；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的部分，承保机构在结算年度末给予一次性补偿，按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次进行“一站式服务”。

　　《实施方案》结合我省目前具体情况，将城镇居民基本医疗保险和新农合定点医院同时作为城乡居民大病保险定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保（合）患者出院时享受大病保险即时结算的便利服务方式。

　　另外，《实施方案》明确指出，城乡居民在无法开展即时结报的医疗机构或异地就医。按照城乡居民基本医保转诊规定办理，住院费用由个人先行全额结算，再按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿。

　　《实施办法》还规定，基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保（合）患者住院总费用。