出组合拳 建立“以医养医”新机制

2009年新医改实施以来，随着政府不断加大对医疗卫生领域的投入，基本医保、基本药物、基本公共卫生服务、公立医院改革、基层运行新机制等重点工作任务深入推进基本医疗服务、基本公共卫生服务公平性、可及性显著提高，深化医改已取得了重大阶段性成效。但是，群众在就医过程中也切身体会到：医疗费用越来越高，医疗乱象越来越多，医患纠纷越来越激烈，“看病难、看病贵”现象并未得到根本解决。一些医疗机构仍然依赖药品收入作为重要补偿渠道，客观上不断推动医药费用的不合理上涨，造成了医生开大处方、大检查，增加了群众看病就医的费用负担，“以药养医”成为众多专家指摘的焦点。随着医改工作的不断深入推进，取消“以药养医”的呼声越来越高。

其实取消“以药养医”并不难，难的是取消药品加成之后，怎样对医疗机构进行合理补偿，维护医疗机构和医务人员继续提供高效服务的积极性。围绕“保基本、强基层、建机制”的医改总体思路，结合我省实际，省卫生计生委积极探索创新，于近期出台了医疗机构分级分工、医疗资源合理配置、医疗服务保障体系优化、医保支付杠杆撬动、医疗服务监管等一系列以“五个医”机制为核心的政策性文件，打出了一整套以废除“以药养医”为目的的组合拳，初步建立了医疗机构“以医养医”新机制。

一、医疗机构分级分工机制

为了合理使用有限的医疗资源，实现医生、病人、资金“三个下沉”，促进基层医疗机构诊疗人次和业务收入有效提升，确保医疗机构分级分工管理制度有效落实，我省在分级诊疗、支付方式改革、重大疾病保障、基层医疗机构绩效考核、医疗机构分级分工管理等系列文件中明确了各级医疗卫生机构职责分工和门诊、住院病人合理分布目标。

村卫生室（社区卫生服务站）主要职责是：在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的指导下，以公共卫生服务为主，同时做好小伤小病的门诊治疗和应急处置等，承担50%左右的门诊就诊量，实现“小病不出村”。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）主要职责是：常见病多发病的诊治、疑难病症的恰当处理与转诊、基本公共卫生服务、健康教育、康复理疗、乡村医生的培训等。分级诊疗制度规定乡镇卫生院要开展50种常见病、多发病的诊治，开展一、二级手术，承担40%左右的门诊和住院就诊量，实现“常见病不出乡”。

县级医院主要职责是：较疑难病症的诊治、急危重症抢救、省市级科研项目、对基层医疗卫生机构的业务指导和人员培训、突发公共卫生事件及灾害事故的现场急救和院内急救等。分级诊疗制度规定县级医院要开展100种常见病、多发病的诊治，开展三级及以下手术，承担10%左右的门诊和50%左右的住院就诊量，确保90%的住院病人在县域内就诊，实现“大病不出县”。

省、市级医院主要职责是：危急重症和疑难病诊治、医学重大课题的科研攻关、基层医务人员培养、高精尖技术的开发引进和普及、高等医学院校的临床教学、对县级医院的技术指导、重大灾害事故的紧急救援等。分级诊疗制度的实施旨在引导90%的常见病、多发病患者选择基层医疗机构就医，对于部分病情较复杂、基层医疗机构无能力救治的病种，我省出台了重大疾病保障制度，规定省、市级医院承担50种重大疾病的诊治和10%左右基层转诊危急重症病人的就诊量，开展四级手术，实现“急危重症再转诊”。

二、医疗资源合理配置机制

为了加强对优质医疗资源的宏观调控与合理配置，在大医院和基层医疗机构之间建立固定、有序、紧密的多点执业联系关系，帮助基层医疗机构快速提升服务能力和业务收入，摆脱“以药养医”的补偿机制，同时使群众在基层医疗机构享受到大医院的专家服务，我省制定了医师多点执业规定、多点执业医师考核暂行规定、加强县级医院服务能力建设等系列文件。

我省规定实施支援农村卫生工程医师、省市级医疗机构副高级以上职称医师、县级医疗机构中级以上职称和五年以上住院医师等三类医师必须进行医师多点执业，其中省市级医院医师在县级医院注册执业，县级医院医师在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）注册执业。通过省（市）帮扶县、县帮扶乡的联系关系，每年安排1000名副高以上医师下到基层，建立起一对一的帮扶关系，帮助基层医疗机构培养2000名专科医师，并加强专科建设、打造优势专科、健全完善诊疗科目、夯实临床支持专科基础。

同时，为了督促多点执业医师在第二、三执业地点认真发挥传帮带作用，指导新学科建设、新业务发展和新技术应用，积极帮助基层医疗机构提升服务能力，我省规定要对多点执业医师在受援执业地点开展诊疗活动、技术推广、业务指导、会诊查房、学科帮扶、人才带教的工作业绩、考勤记录、目标任务完成等情况进行考核，并将考核结果与职称评审、岗位等级认定等工作挂钩，确保多点执业制度真正落到实处。

三、医疗服务保障体系优化机制

（一）适当调整医疗服务价格。为了理顺医疗服务价格比价关系，引导医疗机构通过提供优质医疗服务获得合理补偿，我省发改、财政、人社、卫生等四部门联合出台了县级公立医院医疗服务价格改革试点工作意见，在“四个同步”的原则下（即与取消药品加成同步、与降低部分检查检验项目价格同步、与医保支付方式改革和提高医保支付水平同步、与增加财政投入同步），综合考虑财政补偿、医保支付水平、当地经济发展、群众承受能力等情况，适当提高了体现医务人员技术劳务价值的诊疗费、手术费、护理费及中医特色服务等医疗服务价格，降低了检查检验价格。近期，我省出台的新农合深化支付方式改革实施方案又进一步对多点执业医师门诊诊疗费、手术（麻醉）指导费新农合支付标准进行了调整。

（二）确保基层医疗机构补偿到位。一是有效落实乡村医生基本公共卫生服务补助、药品零差率销售补助和一般诊疗费补助，保障乡村医生获得合理报酬；二是规定乡镇卫生院（社区卫生服务中心）可以将医疗收入超收部分的30%用于合理的绩效奖励、临聘人员工资等，鼓励基层医疗卫生机构积极开展基本医疗服务；三是深入开展支付方式改革工作，在县乡两级医疗机构推广总额预付、单病种定额付费等支付制度，按时足额向医疗机构预拨补偿周转金，减轻医疗机构资金垫付压力；四是拓宽县级医院融资渠道，鼓励县级医院通过政府和社会资本合作模式，向社会资本开放其必需的基础设施和相关服务项目，拓宽多元融资渠道；五是协调将县级医院重点专科建设列入省政府为民办实事项目，省级财政拿出专项资金帮助县级医院综合提升服务能力。

（三）不断加强卫生信息化建设。一是依托政务专网建成覆盖所有医疗机构的卫生信息专网，信息安全和通畅运行得到有力保障；二是免费向全省参合农民发放集合作医疗卡、居民健康卡与银行卡多种功能为一身的新农合“一卡通”，实现参合缴费、身份识别、医疗费用审核、补偿报销、健康档案动态管理和金融服务多项服务功能；三是建成覆盖全省的新农合和健康档案信息化平台，并完成了与医疗机构信息管理系统的无缝对接，切实解决了参合农民住院医药费用报销周期长、报销困难等问题，实现了即时结报、“先看病、后付费”和健康档案动态管理。

（四）调整新农合诊疗项目和药品目录。为了保障新农合制度持续健康发展，落实新版国家基本药物目录，适应并满足新农合患者不断变化的就医和用药需求，充分体现医务劳动价值，我省于近期对全省新农合诊疗项目和药品目录进行了调整，对90%的常见病、多发病患者留在县域内诊治提供了必要保障。

四、医保支付杠杆撬动机制

为了充分发挥医保支付制度的杠杆撬动机制，使常见病、多发病患者真正下沉到基层医疗机构，我省分级诊疗实施方案规定凡符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金只按照该病种在转出医疗机构定额标准报销，并逐年降低比例（例：某病种在乡镇卫生院定额标准为1000元，转诊到县级及以上级别医院的病人，无论产生多少医疗费用，2015年新农合只报销500元，2016年报销200元，2017年不报销）。

同时，为了限制基层医疗机构随意外转病人，倒逼基层医疗机构提升服务能力和业务收入，我省分级诊疗实施方案规定医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例病人扣减300元。

分级诊疗制度的实施旨在引导90%的常见病、多发病患者选择基层医疗机构就医，对于部分病情较复杂、基层医疗机构无能力救治、群众负担较重、发病人数相对较多的重大疾病，我省还修订并出台了重大疾病保障制度。新修订的重大疾病保障方案将保障病种扩大到了50种，新农合基金首先按照70%的比例对每位患者在一年内累计发生的门诊和住院费用进行报销，符合条件的患者再由大病保险经办机构按照不低于50%的标准报销，最后再由医疗救助资金报销剩余部分，最大限度地减轻高额费用患者经济负担。目前，我省已初步构建起了以新农合为主体、大病保险为补充、医疗救助为底线的三重保障体系，三项保障措施的叠加，有效避免了农村家庭发生灾难性医疗支出，全面减轻了大病患者经济负担。

五、医疗服务监管机制

为了规范新农合管理机构和定点医疗机构服务行为，我省制定了新农合网上监管办法和实施方案，依托信息化技术对新农合补偿、医疗服务行为进行监管，对重点指标进行实施监测和全程红线预警管理。系统相关模块目前正在开发和完善当中，即将上线运行。

在加强基层医疗机构监督管理和绩效考核方面，我省制定出台了县乡村级医疗卫生机构分级诊疗和多点执业相关工作绩效考核指导意见，将机构综合管理、分级诊疗管理、医师多点执业管理、信息管理和医疗行为、合理用药和控费等情况纳入对基层医疗机构的绩效考核，并把考核结果与奖补资金、补助资金的拨付相挂钩，推进分级诊疗和多点执业工作在基层医疗机构有效开展。

我省实施分级诊疗、多点执业等制度的核心是通过专家的下沉，带动实现患者和新农合资金下沉，引导患者形成“能在乡镇卫生院治疗，不到县级医院治疗”、“能在县级医院治疗，不到省市级医院治疗”的就医理念，将无序的就医状态转变为服务到位、保障有力、分级诊疗的有序就医新格局，从根本上改变“以药养医”的现状，建立“以医养医”的新格局。患者下沉到基层医疗机构就医的同时不仅能直接减少就医费用负担，还能大大节约异地就医产生的其他费用，从这个角度来说，分级诊疗、多点执业及其相关配套制度是一种真正意义上精准扶贫制度，可以有效避免低收入家庭因病致贫、因病返贫。

通过分级诊疗和多点执业制度的实施，我省将力争实现有效落实分级诊疗制度、合理分配优质医疗资源、提高基层医疗机构服务水平和能力、方便群众就近就医、实现“医生、患者、资金”三个下沉的目标，达到从根本上缓解群众“看病难、看病贵”，切实提高全社会健康水平的总体目标。