“东方之星”客轮翻沉报告公布

停放在长江监利段水域的东方之星船体　□新华社照片

    ■客轮未曾掉头行驶

    ■船长事前未弃船逃生

    ■建议处理相关43人

    国务院近日批复了“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告。经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流——带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。

    调查组还建议对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予党纪、政纪处分。

    ■事件回顾

    客轮翻沉致442人死亡

    2015年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。

    事件发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记、李克强总理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，李克强总理率有关负责同志紧急赶赴现场指挥救援和应急处置工作。经各方全力搜救，事发时船上454人中12人生还，442具遇难者遗体全部找到。经国务院批准，成立了由安全监管总局、工业和信息化部、公安部、监察部、交通运输部、中国气象局、全国总工会、湖北省和重庆市等有关方面组成的国务院“东方之星”号客轮翻沉事件调查组，并聘请国内气象、航运安全、船舶设计、水上交通管理和信息化、法律等有关方面院士、专家参加。

    ■调查报告

    强风暴雨袭击导致

    调查组认定，“东方之星”号客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流带来的强风暴雨袭击导致的一起特别重大灾难性事件。“东方之星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统，该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12-13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，船舶处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大，船舶最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。

    调查组还查明，“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。

    调查组依据有关法律法规和规定，建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查；鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免于处理。

    建议处理负有责任的43人

    调查组还建议对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予党纪、政纪处分，包括企业7人，行业管理部门、地方党委政府及有关部门36人，其中，副省级干部1人，厅局级干部8人，县处级干部14人。责成重庆市政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿。

    调查组解读网友关注的问题

    近日，经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流——带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。调查组就网民关心的问题进行了解答。

    1

    事件调查为何历时6个月？

    事件调查组紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素，不断充实加强调查力量，调整完善调查工作方案，深入开展谈话问询和勘查取证，运用科学手段分析论证，坚持不放过每一个疑点和细节，坚持用事实、数据和证据说话，先后调阅了船舶、企业和有关单位的大量原始资料，收集汇总各类证据资料1607份、711万字；对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行了逐一调查取证，形成50余万字的询问笔录；组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定，进行了反复分析论证。

    2

    是否为龙卷风导致客轮翻沉？下击暴流恶劣天气是如何认定的？

    经气象分析和实地勘察，距离“东方之星”号客轮倾覆位置北侧约8公里的老台深水码头附近，确实出现了龙卷风，此龙卷风为同一飑线天气系统下发生的灾害性天气，发生时间约为当晚21时20-26分。通过对附近水域5艘船调查走访，龙卷风未影响江面，所以此龙卷风不是客轮翻沉的因素。经调查认定，客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气（飑线伴有下击暴流）带来的强风暴雨袭击所致。

    由中国工程院两位院士牵头国内外气象专家组成的气象调查分析团队，在综合分析气象卫星、天气雷达、地面自动气象观测、现场勘查航拍资料和当事人谈话笔录的基础上，认定事发水域出现了下击暴流（一种雷暴云中局部性的强下沉气流，到达地面后会产生一股直线型大风，越接近地面风速越大，最大地面风力可达15级）。

    该下击暴流在客轮倾覆位置及其附件的江面上产生了呈直线型的向外辐散强风区，客轮正好处于强风区的影响范围内，主导风向为西北风。

    3

    气象部门能否准确预报下击暴流？

    由于“东方之星”号客轮所遭受的下击暴流持续时间短，尺度只有2-4公里，属局地性、突发性、小尺度强对流天气，所以不能通过常规气象台站和仪器直接观测到。

    4

    为何“东方之星”号客轮在倾斜进水后一分钟内倾覆？

    6月1日约21：26，“东方之星”号客轮航行至长江中游大马洲水道时突遇下击暴流极端恶劣天气，在强风暴雨作用下，船舶持续后退，船舶处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大，最终在21：32，船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆，船舶最大风压倾侧力矩达到船舶极限抗风能力的2倍以上。

    5

    船舶是否因掉头导致翻沉？船长是否弃船逃生？又是如何生还的？

    根据“东方之星”号客轮AIS、GPS轨迹资料，现场勘查记录及获救船员、旅客、事发水域周边船舶船员陈述，结合船舶模拟试验，证实船舶在遭遇恶劣天气时没有掉头行驶。

    经调查，船长没有在事发前弃船逃生。其逃生经过为：船舶翻沉时，船长和另外两名大副谭健、程林等船员的位置在驾驶室。船舶倾覆后，船长张顺文和谭健、程林等船员一同落水，船长在水里摸到左舷窗户钻出水面，随后顺流游上左岸。

    6

    船舶三次改造后稳定性是否符合规范要求？

    调查组委托专业机构对“东方之星”号客轮1994年初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月实船技术状态下的风压稳性衡准数进行验算，结果表明，历经改建、改造和技术变更，其风压稳性衡准数逐次下降，但符合规范要求。

    7

    “东方之星”号客轮能否抗击下击暴流袭击？

    基于“东方之星”号客轮的实际状况，经试验和计算，该轮遭遇21.5m/s（9级）以上横风或在32m/s瞬时风（11级以上），风舷角大于21.1度，小于156.6度时就会倾覆。事发时该轮所处的环境及其态势正在此危险范围内。因此，“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。

    8

    船舶设计、建造、检验单位是否具有相关资质？

    重庆长江轮船公司船舶设计研究院承担了1994年初始建造设计和1997年改建设计；重庆市万州区通亚港建有限责任公司船舶设计中心承担了2008年改造的设计。国营川东造船厂承担了1994年“东方之星”号客轮主船体初始建造工作；国营重庆造船厂承担了1997年改建主船体部分；重庆东方轮船公司修造船厂承担了1994年“东方之星”号客轮初始建造的机电、舵机、线路安装、木作，1997年的部分设备安装和客舱木作装修项目，2008年改建的客舱布置调整等工作。

    经调查，以上设计、建造、改建单位承担的工作符合相应时段所承担任务的资质要求。重庆市船舶检验局万州船检局是依法成立的负责船舶检验的法定机构，承担了客轮的历次检验工作，符合有关规定。

    9

    事件调查检查出哪些管理问题？应吸取什么教训？

    在对事件从严、延伸调查中，也检查出相关企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门在日常管理和监督检查中存在以下主要问题：

    一是重庆东方轮船公司违规擅自对“东方之星”号客轮的压载舱、调载舱进行变更，未向万州区船舶检验机构申请检验；安全培训考核工作弄虚作假，对客船船员在恶劣天气情况下应对操作培训缺失；对船舶机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、床铺未固定等问题排查治理不到位；未建立船舶监控管理制度并配备专职监控人员。二是重庆市港口航务管理局（重庆市船舶检验局）、万州区港口航务管理局（万州船舶检验局）船舶检验不严格；对公司水路运输许可证初审把关不严；万州区交通委对万州区港口航务管理局工作指导和监督不到位；万州区国资委对公司存在的培训考核工作不实、管理制度不健全等问题督促检查不到位；万州区委、区政府对辖区水上交通安全工作指导不力。三是交通运输部长江航务管理局办理水路运输许可证工作制度不健全，审查发放水路运航证照把关不严；长江海事局、重庆海事局、万州海事处对重庆东方客轮公司安全管理体系审核把关不严，日常检查中未发现企业和船舶存在的安全隐患和管理漏洞等问题。岳阳海事局未严格落实交通运输部、长江海事局对客轮跟踪监控要求，对辖区内“东方之星”号客轮实施跟踪监控不力。

    □稿件均据新华社电