2014 年与 2015 年欧洲肝病学会抗 HCV 治疗指南比较

近日，临床肝胆病杂志发布了「2014 年与 2015 年欧洲肝病学会抗 HCV 治疗指南比较」一文，现整理如下，供大家参考学习。

鉴于抗 HCV 药物研制进展非常迅速， 针对抗 HCV 治疗的指南更新也非常及时。2014 年美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）及美国肝病学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）联合发布 了一部丙型肝炎诊治指南，同年世界卫生组织（WHO）发布了关于丙型肝炎管理及治疗的指南。欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）在 2014 年发布了关于丙型肝炎治疗的指南。作者曾对 4 部指南进行了解读和比较。

2015 年 4 月 EASL 会议期间发布了欧洲最新抗 HCV 指南，国内已有学者对此指南进行了翻译，相对于 AASLD 及 IDSA 联合发布的抗 HCV 治疗指南，本指南涵盖的治疗方案是目前最为全面的。本文对近 2 年发表的两部最新 EASL 抗 HCV 的指南作一比较，旨在从两部指南的异同之中看出抗 HCV 的直接抗病毒药物（direct-acting antiviral angets，DAA）运用的部分趋势及注意事项。

2014 年 EASL 推荐抗 HCV 治疗方案总结

2014 年 EASL 治疗指南中关于抗 HCV 治疗方案可以分为两大类，一类是以聚乙二醇干扰素联合利巴韦林（pegylated-interferon - 2a/2b + ribavirin（RBV），PR）为基础的方案，即 PR 联合 sofosbuvir（SOF）、simeprevir（SMV）及 daclatasvir（DCV）；另外一类是以 SOF 为基础的，即 SOF 联合 PR、HBV、SMV 及 DCV。

2014 年 EASL 抗 HCV 治疗指南中指出：所有 HCV 相关代偿性肝病的初治和经治患者均应接受抗病毒治疗，且不同基因型（genotype，GT）的 HCV 感染治疗方案不同。最容易治疗的 GT2 可供选择的方案为 PR + SOF 和 SOF + RBV，GT5/6 提供的方案同 GT2；介于治疗难易之间的 GT3 较 GT2 多一种治疗方案即 SOF + DCV，具体见表 1。从 2014 年 EASL 指南可以看出对不同 GT 都可以采用的治疗方案为 PR + SOF 和 SOF + RBV。

表 1 为 2014 年 EASL 指南推荐不同 GT 抗 HCV 治疗方案

注：1）为首选方案

2015 年 EASL 推荐抗 HCV 治疗方案总结

2015 年的抗 HCV 治疗方案增到 4 大类，一类是以 PR 为基础的方案，即 PR 联合 SOF、SMV；第二类是针对非结构区蛋白（nonstructural protein，NS）5B 的核苷酸类药物 SOF 为基础的联合方案，即 SOF 联合 PR、DCV、SMV 及 RBV；第三类为 NS5B 非核苷类聚合酶抑制剂 + 蛋白酶抑制剂（protein inhibitor，PI）+ NS5A ± RBV；第四类为 NS3 - 4A + NS5A ± RBV 的联合，后两种为 2015 年新增的治疗方案。

以往用 PR ± PI 抗 HCV 治疗，治疗的效果或难易程度是 GT1a > 1b > 4 > 5/6 > 3 > 2，故对不同 GT 可供选择的治疗方案以 GT1 和 GT4 最多，共 6 种治疗方案。

GT1 可供的治疗方案可以分为 3 大类，一类是以 PR 为基础的方案，即 PR 联合 SOF、SMV；另外一类是以 SOF 为基础的，即 SOF 联合 PR、SMV、ledipasvir（LDV）及 DCV；最后为 3D/r 疗法，即由 HCV NS3/4A 蛋白酶抑制剂 ABT-450、NS5A 抑制剂 ABT-267 和 NS5B RNA 聚合酶抑制剂 ABT-333 再联合 RBV 所组成。

GT4 与 GT1 不同的是不建议用 3D/r， 而可以用 Viekirax ± RBV。最容易治疗的 GT2 可供选择的方案为 PR + SOF、SOF + DCV 和 SOF + RBV，而 GT3 治疗方案则同 GT2，但首选方案 GT2 建议 SOF + RBV，而 GT3 则建议首选 PR + SOF。GT5/6 提供的方案为 PR + SOF、SOF + LDV、SOF + DCV。2015 年 EASL 治疗指南中对不同 GT 都可以选择的治疗方案是 PR + SOF 和 SOF + DCV ± RBV（表 2）。

表 2 为 2015 年 EASL 指南推荐不同 GT 抗 HCV 治疗方案

注：1）为首选方案

2015 年与 2014 年 EASL 推荐抗 HCV 治疗方案的比较

2015 年新增的慢性丙型肝炎（CHC）的治疗药物共有 3 种：Harvoni：SOF（400 mg）+ LDV（90 mg）± RBV；Viekira Pak（3D）± RBV：每天 2 片固定剂量组合的 ombitasvir/paritaprevir/ritonavir（12.5 mg/75 mg/50 mg）和每天 2 片 dasabuvir（250 mg），早晚各 1 片；Viekirax（2D）± RBV：每天 2 片固定剂量组合的ombitasvir/paritaprevir/ritonavir（12.5 mg/75 mg/50 mg）， 早晚各 1 片。

2015 年指南中不再含有 PR + DCV 的治疗方案；2015 年 EASL 指南中一旦运用第一代 NS3/4A 治疗失败未获得持续病毒学应答（sustained virological response，SVR），不再建议含有 NS3/4A 的 PI 治疗（包括第二代的 SMV），而 2014 年 EASL 和 WHO 指南中指出，如果运用第一代 PI 发生耐药则可以用第二代 PI 治疗，但对于 GT1a 需检测是否含有 NS3 蛋白酶区 Q80K 位点的变异，如果含有此变异不建议用第二代 PI，即 SMV 治疗；近 2 年 EASL 治疗指南中不同的 GT 治疗方案的区别见表 3。