甘肃省卫生计生委副主任郭玉芬解读“分级诊疗”
原标题：打好医改组合拳构建就医新格局
——省卫生计生委副主任郭玉芬解读“分级诊疗”
近年来，民乐县大力加强县级医疗机构服务能力建设，县妇幼保健院已经跟省城大医院同步，开展了新生儿抚触、游泳等项目，参合农民县外就诊率连续几年控制在10%，远远低于全省平均水平。通讯员 韩秀梅
中国甘肃网12月16日讯 据甘肃日报报道 (记者 宜秀萍)11月28日，省卫生计生委官方网站下发了一个通知，内含13个政策性文件，均围绕一个主题——分级诊疗。针对一项制度，同时配套13个政策性文件，这样的力度在近年来改革不断的省卫生计生委前所未有。为此，记者专访了分管此项工作的省卫生计生委副主任郭玉芬。
分级诊疗势在必行
除了担任诸多行政职务外，郭玉芬还是医学博士、国内知名耳鼻喉专家。
“我每周要上半天门诊，每次门诊大约接诊70名患者，其中有50人都是当地县医院甚至乡镇卫生院就能解决的常见病。”郭玉芬无奈地表示，这是对紧缺优质医疗资源的极大浪费。
在临床接诊和各级调研中，郭玉芬发现，目前，我省省市级各大医院接诊的患者中70%是农民，这些患者中又有70%在基层医疗机构就能解决问题。今年前三季度，全省参合患者县外就诊率为24.64%，这近三分之一的患者花去的费用却占到新农合基金支出数额的50.74%。
“这些县外就诊的患者，个人负担的医药费用也比在当地就诊高得多。”郭玉芬以常见的腹腔镜胆囊炎手术为例,算了一笔账：在县级医院大致需要5000元，新农合报销70%，在市级医院大致花费9000元，能报60%，到了省级医院，费用总计就接近2万元，只能报50%。
郭玉芬分析，级别越高的医院，新农合报销比例越低，但支出的金额却更高，与此同时，个人自负的比例也越高，还不包括患者及陪员外出就医的路费、食宿费，而这部分花费有时甚至会超过医药费本身。
这样的问题和矛盾在全国普遍存在，在新医改步入深水区后，国家提出要综合运用医疗、医保、价格等手段，引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局。
“形成就医新格局的关键是推行分级诊疗，这项工作说来简单做来难，这次我们打出的是组合拳，环环相扣，可操作，易执行。”郭玉芬介绍，按照规划设计，在不增加政府投入的前提下，利用现有的人才、设备、资金等医疗资源，5年之内，全省有望实现90%的住院患者县内就医目标，以目前的新农合筹资标准估算，仅此一项，一年就可以节余8亿新农合资金。
分级分工各司其职
早在2010年，我省便着手对省内各级医疗卫生机构进行分级分工管理。此次出台的分级诊疗、支付方式改革、重大疾病保障、基层医疗机构绩效考核、医疗机构分级分工管理等系列文件，进一步明确了各级医疗卫生机构职责分工和门诊、住院病人合理分布目标。
即村级以公共卫生服务为主，兼治小伤小病的门诊治疗和应急处置等，承担50%左右的门诊就诊量，实现“小病不出村”；
乡级在承担公共卫生服务、村医培训、健康教育等任务的同时，需签约诊治50种常见病、多发病，开展一、二级手术，承担40%左右的门诊和住院就诊量，实现“常见病不出乡”；
县级作为基层医疗的龙头，要签约开展100种常见病、多发病的诊治，开展三级及以下手术，承担10%左右的门诊和50%左右的住院就诊量，确保90%的住院病人在县域内就诊，实现“大病不出县”；
对于部分病情较复杂、基层医疗机构无能力救治的病种，我省出台了重大疾病保障制度，明确省、市级医院主要承担50种重大疾病的诊治，以及10%左右基层转诊危急重症病人的就诊量，开展四级手术，实现“急危重症再转诊”，同时肩负培养基层医务人员、引进普及高精尖技术等任务。
多点执业医生下沉
“老百姓看病愿意去大医院，认的是专家，如果我们的专家能下到基层，老百姓自然就不往上跑了。”郭玉芬介绍，这次出台的医师多点执业规定、多点执业医师考核暂行规定、加强县级医院服务能力建设等系列文件，可以推动大医院和基层医疗机构建立起固定、有序、紧密的多点执业联系关系。
在国家出台的医师多点执业框架规定基础上，我省规定实施支援农村卫生工程医师、省市级医疗机构副高级以上职称医师、县级医疗机构中级以上职称和五年以上住院医师等三类医师必须进行医师多点执业，其中省市级医院医师在县级医院注册执业，县级医院医师在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)注册执业。
通过省(市)帮扶县、县帮扶乡的联系关系，每年安排1000名副高以上医师下到基层，建立起一对一的帮扶关系，帮助基层医疗机构培养2000名专科医师，并加强专科建设、打造优势专科、健全完善诊疗科目、夯实临床支持专科基础。
同时，为了督促多点执业医师在第二、三执业地点如期完成帮扶带教任务，我省规定对多点执业医师在受援执业地点开展诊疗活动、技术推广、业务指导、会诊查房、学科帮扶、人才带教的工作业绩、考勤记录、目标任务完成等情况进行考核，并将考核结果与职称评审、岗位等级认定等工作挂钩，确保多点执业制度真正落到实处。
“各级专家下沉，是帮助基层医疗机构快速提升服务能力的捷径，同时，相当于将预约门诊带到了基层，老百姓可以选择专家下来的时候去看病。”郭玉芬介绍，专家下基层服务，还可以起到筛查疑难重症病人的作用，当地解决不了的，可以及时转诊会带回上级医院，搭建起双向转诊的通道。
资金下沉保障到位
随着医改的不断深入，“以药补医”的弊端日益凸显，取消“以药补医”的呼声也越来越高。
“取消以药补医并不难，难的是取消药品加成之后，怎样对医疗机构进行合理补偿，调动医疗机构和医务人员的积极性。”郭玉芬介绍，2013年，我省发改、财政、人社、卫生等四部门联合出台了县级公立医院医疗服务价格改革试点工作意见，引导医疗机构通过提供优质医疗服务获得合理补偿。
此次出台的新农合支付方式改革、医疗药品报销目录、医疗诊疗项目等文件，明确各级医师在签约机构多点执业，新农合基金按其实际工作量支付10-30元不等的门诊诊疗费、300-1000元不等的手术指导费，以及麻醉、查房、业务指导等各项费用，其中，80%给执业医师，20%给服务的签约医疗机构。同时，适当增补了中成药、民族药、陇药和甘肃地产大输液等报销药品目录，为保证90%的常见病、多发病患者留在县域内诊治提供了必要保障。
此外，继续落实乡村医生基本公共卫生服务补助、药品零差率销售补助和一般诊疗费补助，保障乡村医生获得合理报酬。同时，省卫生计生委还协调省财政厅调整了基层医疗卫生机构收支两条线管理办法，规定乡镇卫生院(社区卫生服务中心)可以将医疗收入超收部分的30%用于合理的绩效奖励、临聘人员工资等，并鼓励其积极开展基本医疗服务。
“通过以上措施，我们可以确保新农合资金大幅下沉，增加基层医疗卫生机构的收入，从根本上改变其‘以药补医’的现状，建立‘以医养医’的新机制。”郭玉芬表示。
此外，我省还在县乡两级医疗机构推广总额预付、单病种定额付费、中西医同病同价等制度，明确各级医疗机构超支自负、结余归己，鼓励其开展成本核算，切实降低医疗费用。
支付约束网络监管
新农合资金的激励、约束和杠杆作用也是推行分级诊疗的重要保障。
郭玉芬介绍，我省分级诊疗实施方案规定，凡符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金只按照该病种在转出医疗机构定额标准报销，并逐年降低比例。如某病种在乡镇卫生院定额标准为1000元，转诊到县级及以上级别医院的病人，无论产生多少医疗费用，2015年新农合只报销500元，2016年报销200元，2017年不再报销。
同时，为了限制基层医疗机构随意外转病人，我省还规定，医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，县级每外转一例病人扣减1000元，乡级每外转一例病人扣减300元。
对于部分病情较复杂、基层医疗机构无能力救治、群众负担较重、发病人数相对较多的重大疾病，省卫生计生委联合省民政厅修订出台了新农合重大疾病保障制度，将保障病种扩大到了50种，新农合基金首先按照70%的比例对每位患者在一年内累计发生的门诊和住院费用进行报销，符合条件的患者再由大病保险经办机构按照不低于50%的标准报销，最后再由医疗救助资金报销剩余部分。
有效的监管和考核是保证各项任务到实处的关键。郭玉芬介绍，目前，依托政务专网，我省已建成覆盖所有医疗机构的卫生信息专网，实现了参合农民即时结报、“先看病、后付费”和健康档案动态管理。
据此，此次我省出台了新农合网上监管办法和实施方案，依托信息化技术对新农合补偿、医疗服务行为进行网上监管，对重点指标进行实施监测和全程红线预警管理。
在加强基层医疗机构监督管理和绩效考核方面，我省制定出台了分级诊疗和多点执业相关工作绩效考核指导意见，将机构综合管理、分级诊疗管理、医师多点执业管理、信息管理和医疗行为、合理用药和控费等情况纳入对基层医疗机构的绩效考核，并把考核结果与奖补资金、补助资金的拨付相挂钩。
“这套组合拳的最终目的是改变当前无序的就医状态，建立服务到位、保障有力、分级诊疗的有序就医新格局。”郭玉芬表示，这样的就医格局不仅能直接减少患者就医负担，还能避免产生异地就医的其他费用。从这个角度来说，分级诊疗及其相关配套制度是一种真正意义上的精准扶贫制度，可以有效避免低收入家庭因病致贫、因病返贫。
将无序的就医状态转变为从根本上改变“以药补医”的现状，建立“以医养医”的新格局。