甘肃省县级公立医院改革试点的经验样本
原标题：县级公立医院改革试点的经验样本
榆中县第一医院门诊大厅，患者在就诊。
2012年以来，我省先后在41个县的80家县级公立医院开展了县级公立医院综合改革试点，取消15%的药品加成，取得了预期成效。
今年，11月1日，县级公立医院综合改革在全省推开，群众“看病难、看病贵”或将因此有效缓解。
榆中县第一人民医院作为我省第一批县级公立医院综合改革试点单位，4年过去了，他们的医改经验或许值得其他县级公立医院借鉴。
-文/图本报首席记者邱瑾玉
实现“大病不出县”
中午时分，63岁的张世吉正在血透室做一周两次的透析治疗，他的老伴默默地坐在医院走廊的椅子上等待着。
张世吉确诊为尿毒症后，在漫长的透析治疗过程中，他的老伴已经从当初的哭天抢地中慢慢学会用平和的心态接受现实，“只有享不了的福，没有吃不下的苦。”老伴语调低沉，语气中却透着一股坚定劲。
这对来自榆中县新营乡的老年夫妇，在步入晚年之际，上天和他们开了一个玩笑。本来就不富裕的家庭，每周因尿毒症透析治疗就要支付600元左右。
新营乡位于榆中县南部的群山丘陵地带，当地农民多以蔬菜种植为主要经济收入来源，2014年，农民年人均纯收入为5980元。
“刚确诊的时候，每次做透析治疗都要去兰州的大医院，除了治疗费用，还有往返、食宿、陪护费用。”张世吉的老伴记得，刚确诊的那会，在兰州一家三甲综合医院治疗21天就花费了2万多。张世吉每次去兰州三甲医院，至少要有两位家人陪护，为了省钱，家属晚上租张躺椅睡在医院过道里，一日三顿饭基本上减为两顿，中午牛肉面加一个大饼，晚饭靠馒头充饥。
张世吉老伴说：“做梦都想要是能在县里的医院做透析就好了。”
2012年县级公立医院综合改革试点启动，榆中县第一人民医院成为全省首批试点的县级公立医院。院长范文高12月18日对本报记者说：“作为县级公立医院医改试点单位，医院一开始就把提升医疗服务当做重点，再理顺改革的各个方面。”
《甘肃省全面推开县级公立医院综合改革实施方案》(下称《实施方案》)中，将改革后的县级公立医院的职能定位为县域内的医疗卫生服务中心，是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，主要为县域居民提供基本医疗服务，开展常见病、多发病诊疗和急危重症抢救与疑难病转诊，推广应用适宜医疗技术。
基于此，榆中县第一人民医院建立了血透室。
2014年10月，张世吉终于不用再跑到兰州的三甲医院做血液透析治疗了。从52公里外的新营乡，赶到榆中县城治疗，当日就可以返回家中。张世吉老伴说：“现在陪护一个人就够了，来去20元的车费，算是减轻了一点负担。”
血透室护士长王晓芳告诉记者：“基本上在兰州能做的透析治疗，现在医院新建的血透室都可以满足治疗需要，而且治疗费用降低近一半。”
兰州大学公共卫生学院副院长张本忠曾经实地调研过我省中部一座县城居民就医情况，从2008年开始在乡镇卫生院住院的比例已经下降到目前的不足10%，在县级医疗机构住院的病人相对稳定，但县域外就医住院的比例则由当时的1%上升到了3%。
县级公立医院综合改革试点之初，把实现“大病不出县、疑难危重再转诊”和“能在县级医院治疗，不到省市级医院治疗”当做检验医改是否成功的一个重要标准。
但在榆中县第一医院，这个目标似乎并不容易实现。“这里离兰州太近了，如果县医院条件差，医护水平上不去，病人转身就去了兰州三甲综合医院。”院长范文高说，“医院没有病人了，一切就都是空谈。”
榆中县人民医院试点期间，先后完成重症医学科、新生儿重症监护室设备补充完善工作；新建麻醉复苏室，设床位4张，配套设备全部到位；成立急诊——危重病医学中心。说到这些，范文高也颇为自豪，“这些建设放在全省县级医疗机构看也属于前列”。
以2015年上半年为例，榆中县第一人民医院门诊217062人次，比上年同期增加16714人，增长8.34%；急诊13461人次，比上年同期增加213人，增长1.61%。业务收入49887943.64元，其中：医疗收入35098058.21元，占70.35%，比上年增加305398.88元；药品收入14789885.43元，占29.65%；比上年降低2108387.70元； 2015年平均门诊费用59.5元。
范文高现在最操心的一件事是尽快立项新建33000平方米医院内科医技综合楼，从根本上解决业务用房不能满足广大患者就医需求“住院难”的问题。
取消药品加成，钱从何来？
县级公立医院改革综合试点4年，仅取消药品加成就让榆中县人民医院“损失”1300万元。实行所有药品零差率销售后，2015年上半年共让利患者221.85万元。
过去，县级公立医院补偿主要由药品加成收入、服务收费和政府补助三个渠道构成。
《实施方案》要求，2015年11月1日起，所有县级公立医院推进医药分开，取消药品加成(中药饮片除外)。医院由此减少的合理收入(含药品贮藏、保管、损耗等费用)，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助。
然而，用政府补助和服务收费这两个渠道试图补足取消药品加成后的盈利亏空做法，至少现在在试点改革的县级医院并不乐观。有不愿具名的政府人士称，“地方财政越困难的县域，这个问题越不易解决。”
在一份报告中，范文高急迫地想让政府财政对医院门诊外科综合楼建设、影像中心改造工程等医院基建产生的2000余万债务“埋单”。
2014年3月国家卫计委发布的《县级公立医院综合改革试点评估报告》显示，截至2013年6月，在311个试点县级医院中，因取消药品加成而减少的收入共计45.09亿元，其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元，占53.70%；通过加大财政投入补偿8.92亿元元，占19.78%；尚有缺口11.96亿元，占26.52%。这部分缺口若由医院自行消化，不难想象其经营压力有多大。
县级公立医院的补偿改由医疗服务收费和政府补助两条腿走路，如果政府补偿一旦缺位，那么医院只能通过“以医养医”一条腿独行，如此一来，原本寄望于通过取消药品加成来破除公立医院的逐利机制，则难免沦为镜中花、水中月。
“这等于逼着县政府出钱，但现在地方财政紧张啊！”不愿具名的政府人士说。
无法开源，节流成了首要的选项。
榆中县第一人民医院为此制定了医用耗材、一次性用品、特殊材料采购申请、论证、议价等工作流程，规范了医用耗材、一次性用品、特殊材料采购、使用、管理；通过议价，使全院所有医用耗材、一次性用品、特殊材料价格大幅度下降，特别是植入性钢板等特材价格降低40%左右；对全院及门诊外科综合楼进行LED照明节能改造，每月可节约电费支出2万元；通过加强精细化管理，降低了运行成本，增加了收支结余。
县级公立医院的人才困境
榆中县第一人民医院一名儿科医生这个月刚刚离职，她去了县卫生局，由一名一线医生转身为医政管理人员，而她身后留下的空缺将由一名从基层乡镇卫生院调上来的大夫递补。
范文高对这名儿科医生的离职感到遗憾，“她算是我们儿科的业务骨干了”。儿科医生的离职，只是县级公立医院人才困境的一个缩影。
范文高说，榆中县第一医院的医护人员主要是从下级乡镇卫生院选拔。而在范文高看来，一个临床医学毕业的本科生，如果毕业后通过“三支一扶”的形式在乡镇卫生院呆上四五年，这个人就基本废了，因为他接触的病人有限，大量的工作时间都在浪费在各种填表等公共卫生服务上了。
同时，一个临床医学生从毕业到成为一名能够独当一面住院医生，至少十年工夫。从这个角度说，“我们医院要度过目前面临的人才困境差不多要十年左右。”
在范文高看来，榆中县第一人民医院在人才储备上面临着“医院编制严重短缺，专业技术队伍青黄不接”的尴尬境地。一名不愿具名的业内人士也坦言，榆中县第一人民医院面临的人才困境绝非个案。
即便如此，范文高说他还不得不防止其他大型综合医院“挖墙脚”，“医院无法解决临聘人员的身份和待遇问题，我们这刚培养了熟练的护士，只要兰州市的大医院想要，一挖一个准。”
为了留人，范文高不得不想法应对，立竿见影的措施就是尽量提高一线医护人员的待遇。2015年1月1日起，榆中县第一人民医院对在医院临床医技科室一线工作满6年的20名临聘护士实行同工同酬待遇；为35名符合条件的临聘人员提高工资；为57名在临床一线工作满3年以上的临聘医护人员购买养老保险；为全体临聘人员购买医保；从2015年4月1日起，参照甘肃省最低工资标准，为全院临聘人员提高工资标准。凡在临床一线从事医护工作的临聘医护人员第一年工资1500元；第四年工资1800元；第六年实行同工同酬。
留住的医护人员，还要用得上。榆中县第一医院将人才培养作为县级公立医院综合改革的突破口和医改工作的主要内容，选派医护人员赴全国大型三甲综合医院进行长期和短期学习深造。
同时，加快人才培养步伐。全院各临床、医技科室加强与甘肃省人民医院全面合作关系。省人民医院派相关科室专家来医院进行专题讲座、查房、会诊，开展疑难危重病人讨论，指导开展新技术、新业务；患者双向转诊，进行远程会诊。建立适应行业特点的人才培养制度，力争到2020年新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。
虽然《实施方案》中在推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别，县级卫生计生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务方面取得突破，但是，没有赋予县级公立医院充分的用人自主权，依然令县级医院的院长们感到遗憾。(文中患者为化名)