张掖市卫生计生委标本兼治 三大举措全力提升新农合保障水平

为着力解决关系群众切身利益的实际问题和联系服务群众“最后一公里”问题，市卫生计生委坚持统筹兼顾、标本兼治、整体推进的原则，明确整治计划、目标要求、牵头单位、责任主体、进度时限和推进措施，认真整治工作中存在的问题，大力提升新农合保障水平。

一是调整方案，实施大病保险，提高新农合报销比例。 针对去年以来新农合报销比例低的问题，市卫生计生委积极协同财政、民政等相关部门，采取了4项措施提高实际补偿比： 启动实施大病保险。 按照省上统一安排和补偿方案，积极协调省上定点的人保财险公司，全面启动大病保险工作，对参合农民住院费用按新农合政策报销后个人自负部分达到5000元以上的部分纳入大病保险，报销比例分段递增，报销额度上不封顶。修订完善补偿政策，制定出台2015年《张掖市新农合支付方式改革实施方案》、《张掖市农村重大疾病新农合保障实施方案》，扩大新农合门诊特殊病补偿病种和住院重大疾病保障病种范围，落实直补70%的政策。协调民政部门认真落实《张掖市人民政府办公室关于进一步加强城乡重特大疾病医疗救助工作的实施意见》，建立起“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”的医保模式。加大定点医疗机构监管，严格门诊和住院次均费用、目录外药品和诊疗项目使用指标控制，控制医药费用不合理增长。

二是创新模式，实施分级诊疗， 降低县域外转院率。 制定专项方案，按照分级诊疗病种县级医疗机构不少于100个，乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）不少于50个，一般乡镇卫生院及乡镇分院不少于40种的要求，大力推行“3236”分级诊疗工作模式，即签订 “3个协议” （ 卫生计生行政部门与医疗机构、医疗机构与相关科室、相关科室与医务人员签订分级诊疗服务协议），发放 “ 两份材料 ” （医疗机构向前来就诊的所有参合患者每人发放“致参合农民的一封信”、“新农合就诊患者须知”），落实 “3项制度”制度 （首诊告知制度、病种确认制度、参合农民签字选择制），执行“ 6项措施 ”（ 工作进展每月通报、监督举报、医疗机构公开承诺、医疗机构奖惩、医务人员公开承诺、医务人员奖惩措施）。通过实施分级诊疗工作，今年将住院病人县外就医比例控制在20%以下，2020年控制在10%以下，努力实现“小病不出村社、常见病不出乡镇、大病不出县区、疑难危重再转诊”的目标。

三是完善网络，建立 异地就医结算机制，方便群众异地就医。 要求各县区查漏补缺、因地制宜，进一步完善新农合“一卡通”服务网络，做到以乡镇为单位无缝隙全覆盖，在3月底前全面实现新农合定点医疗机构HIS系统、新农合管理信息系统、健康档案管理系统“三网合一”，对不能按规定期限完成对接任务的医疗机构取消新农合定点资质。大力推进异地就医即时结算，按照《张掖市市级新农合定点医疗机构即时结算服务协议》规定，要求各县区卫生计生行政部门组织本县区合管办与市级新农合定点医疗卫生机构签订具体实施协议，在3月底前实现市域内即时结算目标，使市、县区、乡镇定点医疗机构即时结报率达100%。同时制定实施《张掖市新型农村合作医疗网上监管实施方案》，加固监督检查，大力推进异地就医结算工作。