国家卫生计生委召开全国新农合跨省就医费用核查和结报工作电视电话会议

近日，国家卫生计生委召开全国新农合跨省就医费用核查和结报工作电视电话会议，国家卫生计生委基层卫生司杨青司长受马晓伟副主任委托就新农合跨省就医费用核查和结报工作进行了全面部署。

省卫生计生委副主任郭玉芬，委机关相关处室、兰州市卫生计生委、省级定点医疗机构负责同志和相关科室（处）负责人、省新农合管理中心全体干部在省级分会场（委机关11楼会议室）参加了会议。各市（州）、县（市、区）卫生计生委和相关定点医疗机构、新农合管理机构的同志在市县分会场参加了会议。

杨青在讲话中指出，召开新农合跨省就医费用核查和结报工作电视电话会议主要目的是贯彻深化医药卫生体制改革精神，按照国务院领导同志和2015年全国卫生计生工作会议、全国农村基层卫生工作会议以及《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）的要求，部署加快推进新农合跨省就医费用核查和结报工作，进一步提升新农合异地就医管理服务水平。他指出，开展跨省就医结报是广大参合群众的迫切希望、是维护新农合基金安全的重要举措、是新农合制度发展与完善的必然要求。各地、各级卫生行政部门要深刻认识新农合跨省就医费用核查和结报工作的重要性和紧迫性，要在新农合制度的配合下，大力推进分级诊疗，特别是在农村地区推行分级诊疗，更好的服务于人民群众健康。

    杨青要求，要扎实做好新农合跨省就医费用核查和结报工作。要加强部门协调，各省卫生计生委要积极协调相关部门，按照《指导意见》要求，制订本地区跨省就医费用核查工作方案和结报试点工作方案。要强化省级新农合信息平台建设，提升管理服务效率，通过完善高效的信息化手段提供跨省就医费用核查和结报服务。要发挥定点医疗机构的能动性，做好信息报送工作。要坚持属地化原则，提高跨省就医患者管理服务水平。各级卫生计生行政部门和经办机构要主动转变观念，树立为“全体参合人员”服务的大局意识，为转诊患者提供相应的管理和服务。要狠抓机制建设，务必形成长效，建立健全信息交换机制、跨省协作机制、资金结算机制，建立长效工作机制。要加强监督检查，切实便民惠民，为参合群众提供优质、高效、便捷的服务，为进一步巩固和发展新农合制度做出更大的贡献。

    国家会议结束之后，郭玉芬就贯彻落实全国新农合跨省就医费用核查和结报工作电视电话会议精神，切实加强新农合制度建设、资金监管和推进“一卡通”信息化建设及医师多点执业、分级诊疗等工作作了讲话，提出了具体要求。

郭玉芬指出，全省各级卫生计生行政部门、医疗卫生机构要深刻认识新农合跨省就医费用核查和结报工作的重要性和紧迫性，要按照国家要求，结合各自实际，尽快起草实施方案，逐步建立和全面推开新农合跨省就医费用核查和结报工作。要进一步明确就医费用核查和结报工作对象，省级卫生计生部门尽快建立和完善省级结算平台与省级数据库，各市（州）定点医疗机构要配合收集外地就医和外地安置的人员就医信息，为全省全面推开异地结报工作打好基础。要把新农合跨省就医费用核查与结报工作必须与分级诊疗工作结合起来，利用新农合支付杠杆作用，推进分级诊疗、多点执业各项工作和要求落实，将老百姓无序的就医状态改为有序合理的就医状态规范起来，更好的服务于人民群众。

一是要高度重视新农合工作。 自2003年我省新农合制度建立以来，各级财政补助和参合农民个人缴费标准稳步提高，2016年我省新农合个人缴费标准将达到120元/人。老百姓“小病拖、大病扛”，“因病致贫、因病返贫”的现象有所改善，新农合制度是在医改过程中老百姓“获得感”最强的一项民生工程，得到了民众认可、社会肯定、政府满意。各级卫生计生部门和新农合管理机构要进一步提高认识，认真总结经验，积极探索方法，着力在完善制度、加强监管、提高保障能力上下功夫，不断提高保障水平和质量，切实把新农合工作这一民生工程做实做好。

二是要大力推进支付方式改革，花好用好新农合资金。 2015年我省新农合基金筹资标准为470元，其中中央及地方各级财政补助380元/人，参合农民个人缴费人均90元，原则上将统筹基金总额（去除大病商业保险统筹30元/人）的30%留作门诊统筹基金，其余70%用于住院病人统筹基金。 要严格落实门诊按人头报销总额预付制度， 参合患者普通门诊医药费报销比例原则上应控制在60%左右，最高不超过70%，防止门诊报销比例过高出现参合农民年底突击取药等不良行为。特殊门诊分为四大类33种疾病，Ⅰ类尿毒症透析治疗（终末期肾病）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病（再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害）每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病（恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，重症肌无力）每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病），椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾每人年度累计补偿封顶线为1000元。各新农合经办机构要经过合理测算，确定人均定额标准，与定点医疗机构签订服务协议，实行“按人头付费” 的支付方式预先拨付预算总额的60%，按月预付，次月结算，年底决算。门诊资金拨付按照村上50%，乡40%，县上10%的比例拨付。 要认真落实住院按住院病种总额预付制度， 住院病种主要是由各统筹地区依据甘肃省卫生计生委分级诊疗政策所确定的县级定点医疗机构100个病种、乡级定点医疗机构50个病种，结合本地实际情况分别确定，县级病种不能降低到80种以下，新农合管理机构按各病种的服务数量进行60%的总额预付，定点医疗机构要根据自身实际情况和签约服务，费用在月底结算，多退少补，结余归己，超出自负。如果各地方案与省级方案不一致，要尽快向政府反映问题修改方案，真正实现80%的新农合基金在县域内流动的基层的目标。

三是要充分发挥新农合支付激励、约束、杠杆撬动作用，大力推进分级诊疗、多点执业，促进优势资源下沉，更好的服务于百姓健康。 去年年底，我们出台了一系列包含分级诊疗、多点执业等制度在内的政策性文件，开始在全省范围推行分级诊疗和多点执业，打出了一整套以废除“以药养医”为目的的组合拳，初步建立起了以医疗机构分级分工、医疗资源合理配置、医疗服务保障体系优化、医保支付杠杆撬动、医疗服务监管等“五个医”机制为核心的“以医养医”新机制，在全国引起良好反响，国务院副总理刘延东对我省做法给予了良好评价，并对进一步完善制度建设提出了期望和要求。省上有关领导也做出了具体指示。目前，从制度的落实情况来看，制度建立了，医生、病人、基金都下沉了，但是也还存在经济激励机制缺乏等困难和问题，影响了工作的落实。因此，必须进一步深化医疗服务价格改革，通过新农合这个经济杠杆来引导，确保“以医养医”新机制可持续发展。 首先，要通过新农合的杠杆鼓励与约束病人，做到事先告知。 要扎扎实实做好政策宣传引导，给所有群众发告知信，详细告知哪些病在乡上看，哪些病在县上看，哪天哪个专家会来到县上坐诊，引导符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销。通过政策规定和新农合经济杠杆约束、引导群众就地就近就医，推进分级诊疗在基层的有效落实。 其次，要利用新农合杠杆激励约束医疗机构。 通过新农合总额预付制度，按照病种的价格和每月的工作量核定总额的60%支付给医疗机构，老百姓享受“先看病，后付费”的政策，在出院的时候只交自付的那一部分，医疗机构对总额预付的资金有支配权，超支由医疗机构自行垫付，结余归医疗机构，倒逼医疗机构主动规范诊疗行为、对其成本管理和医保控费进行主动约束。另外，为限制医疗机构随意转诊病人，分级诊疗制度对医疗机构签约服务病种进行明确的管理和制约，医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例病人扣减300元。 第三，要通过新农合的杠杆撬动作用对多点执业专家给予激励与补偿，实现病人、医生、资金下沉。 充分利用新农合资金，逐步建立医师在基层医疗机构开展多点执业的补偿渠道，提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗费、手术费、护理费及中医特色服务等医疗服务价格，促进多点执业制度的落实。如，一个省级专家在省级挂号费是6块钱，下去以后是30块钱，参合农民自己出5块，新农合基金支付25块，同时对他的手术（麻醉）指导费、处方点评费等都给予一定的补助，通过这种经济杠杆激励专家积极主动服务基层，用新农合县外就医节约下来的钱，给专家补助，提高农村患者的实际补偿比，通过盘活医保基金，调整资金使用份额的办法，政府不用另外投入，就做到了三个下沉“病人下沉、基金下沉、医生下沉”，同时，健全完善相应的保障措施，建立长效机制，推进持续发展。

四是要切实推进新农合“一卡通”信息化建设。 新农合“一卡通”能具有参合缴费、参合身份识别、费用补偿报销、健康档案查询、金融服务等基本服务功能，小小一张卡片，形成了全省各级新农合管理机构、定点医疗机构和患者的互联互通格局，极大的方便了广大老百姓看病就医。新农合“一卡通”全省已累计发卡500多万张，2014年全省统一启用新农合“一卡通”就医、结算，2015年新农合参合农民必须全部持卡就医，通过“一卡通”享受即时结报、省内异地结报、先看病后付费服务。要通过新农合“一卡通”实现网上监管功能，今年全省新农合定点医疗机构与省级平台基本对接已经基本结束，但还有个别定点医疗机构还未完成对接，6月份不能和省级平台完全对接的，8月份不能和健康档案系统完全对接的定点医疗机构将被取消新农合定点医疗机构资格。

五是要扎实推进新农合网上监管和督查工作。 为加强和规范新农合管理机构和定点医疗机构服务行为，我们建成了新农合网上动态监管系统，贯穿省、市、县、乡、村5级，对其医保基金使用、医疗行为进行动态监管，对22项重点指标进行实时监测和红线预警。目前，我省新农合网上监管系统已经在试运行阶段，4月份新农合网上监管系统22项重点指标监测全面启用，7月份将继续添加临床路径及合理用药网上监管模块，进一步完善网上监管系统。对网上发现的问题，要随时点对点解决，同时实行网上检测、网下不定期检查的方式，真正做到医疗行为监管有的放矢。要切实加强督查，全省省级每年要下去抽查一次，市级每季度一次，县级每月两次，乡对村的管理每周两次，对违规行为要严肃处理。我们省内异地结报还未建立，还未与国家新农合平台对接，全国的跨省异地结报就已经开始，各级卫生计生行政部门要意识到工作的紧迫性，真正做到有效的、适时的、科学的监管。