医改攻坚：终结以药补医 ——我省公立医院综合改革初探

　　今年8月26日零时，一场酝酿已久的改革在我省15家省级医院同时启动：取消药品加成，所有药品（不含中药饮片）零差率销售；8月底，全省范围内所有公立医院，包括中央直属单位、企业、厂矿医院和军队、武警医院，全部执行这一医改新政，同步实施新的医疗服务价格。至此，我省与全国同步，实现了公立医院全面终结以药补医。

　　如今，新政落地已有两个多月时间，各方反应如何？运行是否平稳？是否达到了预期目标？近日，带着这些问题，记者采访了有关部门和部分医院。

系统顺利切换 新政平稳落地

　　“那一夜，我们医院全员在岗，大家守在各自的岗位上度过了一个不眠之夜。”省人民医院院长郭天康介绍，8月25日晚至8月26日凌晨，为了确保医院信息系统顺利切换，医院主要岗位都派了医护人员彻夜值守，特别是信息、财务、收费、门急诊、护理部、临床检验等科室，大家都忙了一夜。

　　“当天晚上，副省长李斌带领督查组和我们一同见证了零时系统切换的那一时刻。”郭天康回忆，虽然此前全院已经进行了多次模拟演练，但依然担心会发生不可控的意外，当倒计时数字在大屏幕上闪现时，心都提到了嗓子眼，生怕出现什么问题。

　　26日零时2分许，按新的医疗服务价格收费的第一位急诊患者顺利完成结算，大家都松了一口气。当时，最忙碌的除了急诊各科室外，医院静脉输液配置中心的人员也彻夜工作，按照新的标准审核所有医嘱，摆药、核对、入仓，确保早晨临床输液药品准时送达。

　　为了保障患者正常就医，防止系统切换时出现混乱，15家启动改革的医院，省人民医院、省中医院、省妇幼保健院、省肿瘤医院、省二院、省三院、兰大一院、兰大二院、甘肃中医药大学附属医院、省康复中心医院、兰州石化总医院、解放军兰州总医院、解放军第一医院、解放军兰州总医院安宁分院、武警甘肃总队医院，都是整晚灯火通明，一线人员彻夜值守。

　　充分的准备换得新政平稳落地。当晚，15家医院均顺利完成系统切换，临床诊疗各项工作有序进行。省妇幼保健院还对照新的收费价格，对预约预付检查检验项目收费有变化的患者，逐一通知办理退费，两个月来累计退费近9万余元。

取消药品加成 患者受益明显

　　药品加成政策是计划经济时期对公立医院的一种补偿政策，即允许医疗机构在零售药品时，可以在实际购进价格上加价15%，所得利润用于医院发展建设。这一政策在我国已经执行了60多年，曾经对保障公立医疗机构正常运行发挥了重要作用。但在市场经济条件下，这一政策逐步演变成以药补医机制，使得公立医院偏离公益性轨道，导致药品价格虚高，推动医药费用不合理上涨。2008年，新一轮医改启动之前，全国公立医院药品收入占业务收入的比例已经达到46%，甘肃也大抵如此。

　　公立医院是我国医疗服务体系的主体，要回归公立医院公益性的基本定位，破除公立医院逐利机制，取消药品加成、终结以药补医势在必行。

　　取消药品加成不是简单的加减法，同步推进的还有医疗服务价格调整、医保支付政策调整、建立科学补偿机制、医院内部运行机制等改革。其中，医疗服务价格调整是最关键的一环，也是与医患关系最紧密、各方最关注的一环。

　　“这次价格调整我们兼顾了医患双方的利益，整体有升有降，降低了大型医用设备检查治疗和检验等价格，增加了住院、护理、手术等体现医务人员劳务价值的项目价格。”省医改办主任、省卫计委主任郭玉芬介绍，按照初步测算，患者就医负担整体会有所减轻。

　　初步运行的结果印证了这一测算。9月份省管6家医院的监测数据显示，6家医院药品收入较去年同期减少2950余万元，降幅达17%。

　　除了药品实行零差率销售之外，此次调价还降低了大型医用设备检查治疗和检验等价格。如孕产保健最常用的一项技术胎心监护，由43元下降到19元，以省妇幼保健院为例，2016年胎心监护20万人次，仅此一项检查，就为孕产妇节省费用480万元。临床常见的核磁共振检查，每次每部位平扫由494.5元降至375元，常规CT每部位由299元降至255元，乙肝表面抗原测定由34.5元降至27元……

　　据介绍，调整后，降低的检查、检验服务项目价格共计1231项，其中大型仪器检查价格平均降低8.3%，检验项目价格平均降低19.7%。

　　此次价格调整对患者的影响到底有多大？

　　11月8日，记者在省妇幼保健院随机调取了两份病例进行比对。两份病例均为婴儿肺炎，分别于6月中旬和9月下旬在该院新生儿重症监护室接受了为期4天的治疗，使用的药物和治疗手段基本相同，但总体住院费用相差甚远，分别为5037元、3376元，差价达1661元，价格调整前后，同样的病例住院费用下降了约三分之一。

　　就每一位患者而言，因病种与个体存在差异，调价造成的影响也不尽相同。此次调价还提高了诊疗、护理、手术、治疗等项目价格共计6113项，护理平均增长89.9%，手术按级别平均增长43.8%（不含麻醉、辅助操作部分），治疗平均增长19.8%。

　　一位医院负责人表示，由于提高的医疗服务项目价格都纳入了医保报销范围，因此对患者影响不大。其中门诊检查费仅提高了2元，大多数患者对此表示能接受。6家省级医院的初步监测数据也显示，患者门诊、住院次均费用总体均有所下降。

完善补偿机制 保障良性运行

　　按照我省的医改方案，取消药品加成后，医院减少的收入将通过价格调整补偿75%、财政补偿15%、医院自我消化10%三个渠道进行补偿，最终实现公立医院补偿由药品加成、服务收入、财政补助三个渠道向服务收入、财政补助两个渠道转变。

　　新政实施之前，省发改委筛选了9家数据较为准确的省级医疗机构进行带量测算，用2017版项目价格测算结果和实际发生额进行比对，每个医疗机构都能够补偿到位。那么，实际结果如何呢？

　　省妇幼保健院是15家省级医院里药占比最低的，新政实施前仅为20.88%，按照医改方案测算，调价后，该院将是受益最明显的医院，因为药品加成收入仅占医院总收入的五分之一左右，调整增加的医疗服务项目收费占比更大，医疗总收入应该呈现明显上升趋势。

　　然而，省妇幼保健院新政落地两个月的运行情况却偏离了预期。从收入结构来看，趋势变化基本符合医改预期，检查、检验费用下降，手术、护理、治疗等收入上升，收入结构更趋合理，但医疗收入与改革前相比，总体下降8.42%。

　　“我院为妇幼专科医院，检查和化验项目临床使用频次多，此次调整下降幅度较大。”省妇幼保健院副院长易彬介绍，医院部分预防出生缺陷类项目和生殖保健类项目的定价过低，有的甚至成本倒挂，定价不及试剂成本价，由于专科医院的特性，这些项目的使用频次远高于全省其他医院。

　　易彬举例，作为省级妇幼保健龙头医院，除了疑难重症的诊治外，医院还肩负着预防出生缺陷、提高人口质量的重任，与其他医疗机构相比，医院开展的预防出生缺陷类检验项目已达到国内一流妇幼保健院水准，此次调价，仅这一领域就有5项定价与成本倒挂，7项定价与耗材成本接近，无法涵盖劳动力成本及医院运营成本。如铅（Pb）测定，现行定价5元，试剂成本价为17元，胰岛素释放试验，现行定价60元，试剂成本价为96元。此外，生殖健康类部分检验项目也存在这样的问题，其中，4项定价与成本倒挂，3项定价与耗材成本接近。如精子DNA完整性检测项目，现行定价155元/人次，经过对设备、耗材等成本及每日病员量分析，测算该检测项目成本为382元/人次。目前，该技术在国内多家省级医院及妇幼保健机构已广泛开展，每人次检测定价处于300元至600元之间。

　　此外，部分收费项目内涵变化较大。新版收费价格将重症监护项目内涵在以往等级护理、一般专项护理、监护仪监护等项目基础上，将气管切开护理、气管插管护理、吸痰护理等10个项目也纳入内涵，而这10个项目之前都是按实际使用频次单独计费，这些项目也充分体现了医护人员在重症监护过程中的技术含量和劳动价值。全部纳入内涵后，重症监护项目收费虽然由每小时12元提高到20元，但依然低于实际运行成本。据统计，9月至10月，省妇幼保健院重症监护项目收费环比减少300多万元。这一问题也是15家医院的共性问题，承担急危重症患者救治任务多的三甲医院尤为突出。

　　“公立医院综合改革是一项社会系统工程，不可能一蹴而就。”省医改办主任、省卫计委主任郭玉芬表示，此次医疗服务价格的调整遵循的基本原则是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”，改革推进过程中将及时修订、调整不合理的项目价格，逐步理顺公立医院医疗服务比价关系，最终达到公立医院良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加的改革总目标。（记者宜秀萍）