我市实行新农合分级诊疗制度

    【本报讯】从今年1月1日起，我市全面实行新农合150种住院病种分级诊疗制度。日前，记者从市农合局获悉，该制度实施三个月以来，全市各级新农合经办机构严格按照相关规定对参合农民进行报销补偿，进一步实现了病人、医生、资金三个下沉，这一核心理念，同时为提升基层医疗机构服务能力，节约农合资金提供了有力保障。

    符合病种不设起付线

    我市新型农村合作医疗制度从2010年实施市级统筹以来，取得了良好的成效，为进一步有效缓解参合农民群众“看病难、看病贵”的问题，充分发挥新农合补偿政策的监督和调节作用，按照省卫计委相关规定，我市从今年1月1日起，全面实行新农合150种住院病种分级诊疗制度。

    记者从市农合局获悉，对于符合分级诊疗病种诊断或首次就诊的新农合参合患者，建议首选在乡（镇）卫生院、新农合定点社区卫生服务中心就诊，对乡（镇）级别医疗机构首诊无法诊治的再转入县级医院诊治。

    我市分级诊疗补偿政策规定，对于诊断符合分级诊疗病种者，在相应定点医疗机构就诊时不设起付线，实际住院费用在定额标准内的，参合患者只需按照自付限额标准交纳自付部分费用，其余部分由新农合资金支付；实际住院费用若超出定额标准的，超出部分全部由定点医疗机构自行承担，新农合资金按照支付限额标准拨付补偿金，参合患者按照自付限额标准交纳自付部分费用。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。

    越级诊疗今年只报定额的50%

    据悉，对暂未纳入分级诊疗的病种，市级以下定点医疗机构按照普通住院报销比例补偿。

    对于符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在兰州市内相应级别的县、乡级定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销。

    市农合局有关负责人对这个规定进行了进一步解释。他说，例如某病种在乡镇卫生院定额标准为1000元，转诊到县级及以上级别医院的病人，无论产生多少医疗费用，2015年新农合只报销500元，2016年报销200元，2017年则不予报销。而未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。

    据悉，目前，市农合局正积极接洽有关技术部门，试图搭建起一个监督平台，对于越级诊疗违规报销的行为进行扣罚。

    外出务工者应首选临近县乡医院

    按照规定，出兰州市外外出务工、求学、长期在参合地以外居住和在参合地以外危、急、重症入院的分级诊疗病种参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，应在当地同级新农合定点医疗机构就诊，同时于3日内向户籍所在地的县（区）合管机构电话登记备案。出院后持在外务工、居住、就读等证明和其他住院资料，到户口所在乡镇卫生院报销，补偿按分级诊疗付费标准执行。未登记备案、证件不齐全或越级诊治的，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销。

    针对可能出现的突出问题，市农合局特别提醒广大外出务工人员，在就诊住院时，不要直接去省、市级医院，应首先在临近县（区）级公立医院或乡（镇）级医疗机构住院，对县（区）级公立医院无法诊治的，按照首诊医生建议有针对性选择上级医院住院治疗，因为同一类疾病县（区）级医院比省（市）级医院花钱少、报销比例高、个人自付费用少。

    相关链接——

    150种分级诊疗病种

    兰州市县级分级诊疗病种共100种（中西医同病同价）

    上呼吸道感染(儿科)、小儿支气管肺炎、鼻窦炎（非手术）、鼻窦炎（手术）、大叶性肺炎、鼻出血、鼻中隔偏曲（手术）、支气管哮喘（持续状态除外）、支气管扩张、间质性肺炎、肺脓疡、脓胸、血气胸、结核性胸膜炎、新生儿窒息、上消化道出血、肝硬化（失代偿期除外）、病毒性肝炎、返流性食管炎、胃息肉（手术）、急性胰腺炎（水肿型）、急性梗阻性化脓性胆管炎、空腔脏器穿孔、慢性萎缩性胃炎、急性肠炎(重症)、急性细菌性痢疾、肠梗阻、脾破裂、腹膜炎、腹腔脓肿、阑尾炎及周围脓肿（非手术）、阑尾炎及周围脓肿（手术）、溃疡性结肠炎、肛瘘、肛周脓肿（非手术）、肛周脓肿（手术）、胆囊息肉（手术）、婴幼儿腹泻病、胆囊结石（非手术）、胆囊结石（手术）、病毒性心肌炎、高血压病(2、3级)、动脉粥样硬化、冠心病（非介入治疗）、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心肌病（再同步化治疗除外）、心瓣膜病（非手术）、先天性心脏病（非手术）、心力衰竭（难治性心衰除外）、心律失常（射频消融、起搏除外）、脑出血（除重症）、急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合征、输尿管结石、肾挫裂伤、肾囊肿（非手术）、前列腺增生症（手术）、附睾炎、附睾结核、睾丸鞘膜积液、颅脑挫裂伤（重症除外）、硬膜外血肿、硬膜下血肿、周围神经炎、面神经麻痹、颈椎病、皮层下动脉硬化性脑病、晕厥（心源性除外）、癫痫（持续状态除外）、内耳眩晕症、脑梗塞、缺血缺氧性脑病、短暂性脑缺血发作、原发性甲状腺功能亢进症、原发性甲状腺功能减退症、糖尿病、良性甲状腺瘤（手术）、腕管综合征、四肢骨折（非手术）、四肢骨折（手术）、腰椎骨折（重症除外）、肋骨骨折、髌骨骨折、骨盆骨折（重症除外）、乳腺纤维瘤（手术）、跟腱断裂、下肢静脉曲张（手术）、多处软组织损伤、去除骨折内固定装置、子宫脱垂（手术）、葡萄胎（恶性除外）、异位妊娠（手术）、剖宫产、正常分娩、卵巢良性肿瘤（单侧）、卵巢良性肿瘤（双侧）、功能性子宫出血（非手术）、功能性子宫出血（手术）、新生儿高胆素血症、过敏性紫癜（含并发症）、血小板减少性紫癜、营养不良性贫血、白内障（单眼手术）、慢性扁桃腺炎（手术）。

    兰州市乡级分级诊疗病种共50种（中西医同病同价）

    慢性扁桃体炎（非手术）、急性肠炎、小儿支气管炎、阑尾炎（非手术）、慢性胃炎、前列腺增生症（非手术）、腰肌劳损、疱疹性咽炎、上呼吸道感染、小儿支气管肺炎、急性扁桃体炎、慢性胆囊炎、附件炎、骨性关节炎（非手术）、风湿性关节炎、腰椎间盘突出（非手术）、化脓性中耳炎、鼻窦炎、慢性阻塞性肺病（签延期）、盆腔炎、高血压病、锁骨骨折（非手术）、颈椎病、肩周炎、慢性支气管炎、宫颈炎、淋巴结炎、脑梗塞恢复期、胆结石（非手术）、前列腺炎、脑神经衰弱、正常分娩、结膜炎、软组织损伤合并轻度感染、急性胃炎、慢性肠炎、牙周脓肿、下尿路感染、营养不良性贫血（轻度）、细菌性痢疾、功能性子宫出血（非手术）、上下肢骨折（非手术）、输尿管结石（非手术）、急性乳腺炎、痔疮（非手术）、急性支气管炎、梅尼埃病、带状疱疹、更年期综合症、腹泻病。