医院计算机审计思路和方法初探

医院计算机审计思路和方法初探
　　
□陈雅君

　　  近年来，随着政府审计加强对民生领域的审计监督，医院审计项目越来越多。由于目前医疗系统信息化程度普遍较高，使用的HIS管理系统几乎囊括了医院从职工人员管理、资产管理到门诊划价收费、药品管理、住院病人管理等所有行政和业务状况的相关原始信息，因此，在医院审计中充分利用计算机审计，可以有效了解医院经营状况和管理中存在的不足和问题，为医院管理提出实用的建设性意见，促进医院严格执行相关法规，规范管理，更好地发挥审计“免疫系统”功能和监督作用。
　　  一、数据采集
　　  (一)根据各医院HIS业务数据量制定数据采集方案
　　  1.采集其中部分数据：用于省级三甲医院的HIS数据库采集。省级三甲医院业务量大，因此数据量也很大，通常能达到几百个G，甚至几个T的数据，全部采集不现实，审计人员的笔记本电脑处理能力也达不到，其中大部分数据对审计人员来说是没有用的，因此在采集的过程中，需要分析数据结构，从中选取审计范围内可用的数据。
　　  2.采集整个数据库：用于省级三甲医院以外的其他医院HIS数据库采集。
　　  （二）在审计中需要采集的数据
　　  1.医院所有床位的基本信息，借以核查其床位收费的合规性。主要包括以下内容：床位ID号，科室，床位号，床位名称，床位收费编号。
　　  2.医院制定的所有医疗服务项目字典表，借以核查其医疗服务价格是否符合物价部门制定的医疗服务价格规范。主要包括以下内容：收费项目编号，收费项目名称，计价单位，收费项目单价。
　　  3.医院药品（有可能包括医用卫生材料）字典表，借以核查医院药品价格执行情况。主要包括以下内容：药品编号，药品名称，生产厂家，药品种类，药品规格，计价单位，药品进价，药品零售价。
　　  4.药库药品（材料）入（出）库记录表，借以跟踪医院药品采购入出库情况。主要包括以下内容：入（出）库单编号，药品编号，入（出）库日期，生产日期，有效期止，计量单位，入（出）库数量，药品进价，删除标志。
　　  5.药房药品（材料）入（出）库记录表，借以跟踪医院药品出售与使用情况。主要包括以下内容：入（出）库单编号，药品编号，入（出）库日期，生产日期，有效期止，计量单位，入（出）库数量，药品进价，药品零售价，删除标志。
　　  6.住院病人基本信息表。主要包括以下内容：病人ID号（就诊卡号），姓名，性别，出生日期，医保类型，医保卡号。
　　  7.住院病人入院登记信息。主要包括以下内容：病人ID号，住院号，入院科室，入院日期，出院日期，入院诊断，出院诊断。
　　  8.住院病人床位登记信息，借以掌握病人住院期间床位使用情况，结合床位收费标准，可以核查床位费超标准收费问题和挂床住院问题。主要包括以下内容：住院号，床位ID号，开始使用日期，删除标志。
　　  9.比较重要的表
　  　(1)住院病人费用流水表。登记了病人住院期间所有的费用流水，实际是反映了住院病人的治疗过程。主要包括以下内容：住院号，费用日期，费用类别，收费项目编码，费用数量，费用单价，费用金额，退费标志。
　　  (2)住院病人药品费用流水表。主要包括以下内容：住院号，费用日期，药品编码，计量单位，数量，进价，单价，金额，批次，有效期止，退费标志。
　　  (3)门诊病人基本信息。主要包括以下内容：病人ID号（就诊卡号），姓名，性别，出生日期。
　　  (4)门诊病人挂号信息。主要包括以下内容：挂号ID号，病人ID号，挂号日期，挂号科室，分诊序号，删除标志。
　　  (5)门诊病人费用流水表。主要包括以下内容：挂号ID号，病人姓名，收费日期，费用类别，处方号，收费项代码，费用数量，费用单价，费用金额，退费标志。
　　  (6)门诊病人药品费用流水表。主要包括以下内容：处方号，药品编码，计量单位，进价，数量，单价，金额，批次，有效期止，退费标志。
　　  除了上述表以外，还可以采集其他一些表，比如医院医用固定资产表、检查和化验结果表等等。
　　  二、审计方法
　　  （一）药品方面
　　  1.法律依据
　　  （1）《甘肃省网上药品集中采购有关问题的通知》：从2010年4月1日起全省所有的非营利性医疗机构使用的药品，必须通过甘肃省药品和医用耗材集中采购交易平台进行网上采购，不得在目录以外采购药品，不得网下交易。
　　  各医疗卫生机构应严格执行全省药品集中采购中标结果，不得高于集中采购交易平台公布的中标价格采购药品。对同厂家、同品种、同规格的药品，若中标价高于我省医疗机构现行实际供货价或明显高于周边省份挂网价的，须通过二次议价的方式要求中标企业降低药品价格，否则不得采购；若集中采购中标价不高于医疗机构现行实际供货价的，必须执行省级中标价格。
　　  为了满足不同级别的医疗卫生机构、不同人群的用药需求，合理用药，减轻患者用药负担。医疗机构在同规格品种药品的采购中，要尽量采购疗效确切、价格低廉的药品，优先使用基本药物目录内药品；尽可能从不同厂家采购药品。
　　  （2）国家发改委《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》（发改价格[2006]912号）“一、……县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以购进价为基础，顺加不超过15％的加价率作价的规定，中药饮片加价率可适当放宽，但原则上应控制在25％以内”。
　　  （3）甘肃省发展和改革委员会《关于甘肃省国家基本药物集中招标采购中标价和中标零售价的通知》“……二、省内各执行单位实际进价低于本次招标中标价的，在实际进价的基础上顺加15%制定最高零售价格（350元以上的顺加52.50元），实际进价高于本次公布中标价的执行本次发布的中标价和中标零售价。实行药品零差率的基层医疗卫生机构，在不超过省上中标价的基础上按实际进价实行零差率销售。三、按照药品价格公示的有关规定，请药品生产企业凭中标通知书到省级价格主管部门办理价格公示，作为价格执行和物价监督检查的依据。四、各级价格主管部门要加强对本次基本药物价格执行情况的监督检查，对不执行有关价格政策规定的要严肃依法查处。……五、以上价格自2010年6月1日起执行。”
　　  2.审计方法
　　  （1）药品采购是否符合规定
　　  从甘肃省药品和医用耗材集中采购网上查询出《甘肃xx年中标药品生产企业名录》和《2014年甘肃省基本药物品种集中招标采购目录》与医院采购的情况进行对比、分析。
　　  （2）药品加价是否符合规定
　　  对药品进入医院后的各个环节进行分析，比如药品入库价格的真实性，同一批次、同一种药品从药库出库时登记的药品进价与药品在药库入库时登记的进价是否一致，药房入库时登记的进价与药品从药库出库时登记的进价是否一致，药品在向门诊病人零售时和给住院病人使用计费时的加价是否符合国家药品加价规定，有无超过比例加价的情况。
　　  （3）采取多开或多计药品数量方式多收费
　　  一些医院在处方管理方面比较混乱，导致给病人乱计药品费用，这种现象也常见诸媒体，造成了很坏的社会影响，对此，在审计中对此重点予以关注，同时，应核实多计药品的去向。
　　  （4）使用过期药品
　　  一些基层医院由于药品配送不方便和管理不善，采购的药品出现过期现象，有的相当严重，医院为了避免造成损失，将过期的药品继续给病人使用（多见于大输液）。
　　  （二）医疗服务方面
　　  1.法律依据
      （1）《甘肃省非营利性医疗机构服务价格管理暂行办法》（甘价费[2004]324号）第二十条规定：“除《全国医疗服务价格项目规范》及省物价局、省卫生厅审批通过的新增医疗服务价格项目、特需医疗服务价格项目外，医疗机构不得自立项目收费”。
      （2）《甘肃省医疗服务价格手册》中所列的“社区卫生服务及预防保健项目”，应属于社区卫生服务中心医疗保健机构服务收费内容，部分医疗机构扩大范围向患者收取此项目所含内容费用。
　    （3）根据《甘肃省医疗服务价格改革方案》（甘价费[2004]231号）文件规定，“单独收费的医用特殊一次性卫生材料是指用于对患者诊疗过程中必须使用而又事先无法确定其数量、规格、型号且价值较高的一次性卫生材料。其具体范围是《甘肃省医疗服务价格改革方案》附件三《甘肃省省级医疗机构医疗服务价格》中‘除外内容’所限定的范围。”
　　  2.审计方法
　　  （1）重复检查
　　  一些医院为增加收入，要求转院病人入院后在首诊医院的检查项目重新做一遍，增加了病人的看病费用。
　　  （2）自立项目、自定标准收费
　　  一些医疗机构在政府定价目录之外，自定项目收费。
　　  （3）多计医疗服务费
　　  一些医院为了增加收入，多计医疗服务费。比如床位费、空调降温费、病房取暖费、持续吸氧费等一些医疗服务费都是根据病人住院天数计收的，如果收费数量超过其住院天数，即为多计医疗服务。
　　  （4）超标准收费
　　  超标准收取床位费，将加床床位费按普通床位费收取，超标准收取其他医疗服务项目。
　　  （5）重复收费
　　  一些医院为了增加收入，将一些不应该同时收费的、互斥的项目同时收费。比如护理费包括：Ⅰ级护理，Ⅱ级护理，Ⅲ级护理，重症监护，特级护理，新生儿护理，精神病护理，狂躁型精神病护理，气管切开护理，吸痰护理等。
　　  以上项目都是按天收费的，也就是说同一天只能收取一种护理费，不可能也不应该同时收取两种或两种以上的护理费，否则就是重复收费。
　  　（6）扩大范围收费
　　  有的医院向住院病人收取属于门诊病人的收费项目，比如门诊拆线等。
　　  （7）分解项目收费
　  　某些医疗机构将治疗项目中已内含的一次性卫生材料进行分解，重复收费。
　　  收取项目中内含的一次性卫生材料费，收取项目中内含的治疗项目或卫生材料费：新生儿护理，X线计算机体层(螺旋CT)平扫，分娩项目，洗胃，留置导尿。
　　  （8）不合理收费
　　  为了增加收入，一些医院向女性患者收取男性特有的收费项目，比如彩色多普勒超声常规检查(男性生殖系统)、前列腺按摩、总前列腺特异性抗原测定(TPSA)等费用；向男性患者收取女性特有的收费项目，比如彩色多普勒超声常规检查(妇科)、抗精子抗体测定、阴道灌洗上药、孕酮测定、宫颈注射、宫颈内口探查术、宫颈扩张术、产前检查、胎心监测、催产素滴注引产术、乳房按摩、单胎顺产接生、绝经期骨质疏松症筛诊、胎儿生物物理相评分、尿妊娠试验等收费项目费用。
　　  （9）捆绑收费
　　  一些医院将一些收费项目捆绑在一起，强制病人做一些不需要的检查。比如肝纤维化四项、甲功七项、甲功三项、快速乙肝三系统五项、免疫六项、微量元素五项、性激素七项、ANA谱十五项、大肝功、类风湿三项、尿肾功五项、凝血四项检查、生化全项、微量元素六项、血肾功五项、乙肝六项等。
　　  （10）过度医疗
　　  一些医院为了创收，在患者住院期间过度给予检查和化验，在给患者增加医疗负担的同时，对患者身体造成了极大的伤害，从治病者成为了致病者，这已成为了一种普遍现象。
　　  （11）不按规定服务或只收费不服务
　　  不按规定服务，只收费不服务主要是多计检查治疗费，通过抽查病历确定收费的真实性。
　　  （12）变相涨价
　　  一些医院将一些化验项目以外送同享的名义变相涨价。
　　  三、几点体会
　　  通过实施计算机审计，基本解决了传统的手工作业审计难以发现的不规范收费行为，促使医院加强价格管理，规范收费行为，使医院的收费更加合理，更加透明。
（作者单位：武威市凉州区审计局）