医疗医保制度不合理，该问责审批决策者

原卫生部部长高强12月26日在参加第七届健康中国论坛时，对国家医疗投入的方式给予批评，指出财政只负担公立医院的基础设施和大型设备投入，医院只能通过创收来发工资，这成为看病贵、引发医患矛盾的重要来源。高强还指出，近些年有关部门对慢性重病防控投入不足，防控能力薄弱，医保机构对居民健康权益作出种种不合理限制，比如贵重、进口、疗效好的药物都不在报销范畴之列。他还谈到了药物审批问题，“几个人关着门批药，能不腐败嘛！”（12月27日《人民日报》）

高强的这一番话中，对药物审批体制的批评成为了最热的舆论焦点。实际上，高强此次谈到的几方面的问题，都与几个人关门（开会）运作的审批、决策方式密切相关。

先来看高强谈到的医疗投入的方式不科学。政府在强调公立医院公益性的同时，只承担公立医院的基础设施和大型设备投入，而要求医院自行创收来发工资，这种制度安排不仅产生了高强所说的直接推高医疗服务价格的后果，更因为政府医疗投入在不同地区、不同等级医院形成的差别，加大了地区之间的医疗条件不平衡。首都北京及各省会城市的医疗机构享受到了更多政府拨款，医院的基础设施和设备配置更高，更可能获得高额创收；而在中西部地区，受地方财力限制，医院的基础设施和设备配置相对较低，医院方面还将自行承担部分甚至全部维护、更新费用，这笔开支也将分摊到患者头上。

医疗投入的方式如此糟糕，但审批决策部门显然不用担负责任，相反，当社会舆论质疑医院创收加重患者负担时，审批决策部门还可以下发文件敦促地方各级主管部门加强监督管理，与问责责任毫不相干。最终，审批决策部门还可能收获“为民做主”、“为民代言”的美名，而让医疗投入不合理体制造成的问题，统统释放在医院终端，医患关系当然只能变得更恶劣。

高强谈到的其他几方面问题，包括慢性重病防控的投入不足和管理考核方式粗糙、医保管理规定存在不合理性等、药物审批乱象丛生等，也都存在上述的共同问题。

归结起来，关门运作的审批决策方式，核心问题在于“关门”，审批决策全程无从评估、无从监督，审批决策这对最终产生的决议结果不承担问责责任。这种方式必然引发腐败，但腐败还不是最大弊端。如前述，关门运作的审批决策过程和结果，在现有制度框架下，无从监督，但审批决策引发的腐败，尽管具有极强的隐蔽性，却因为产生了腐败结果，可能被纪检监察机关查出问题。

相比之下，关门、不透明的审批决策，造成审批决策的随意化、低质量，才是更应引起注意的。从某种意义上讲，如果不涉及明显的腐败，审批决策质量再低，引发的民怨再大，监督部门、社会舆论都拿审批决策部门没办法。

高强的发言，在历数医疗卫生体制、医保体制弊端之后，给出了一个解决建议，也就是打破医疗卫生、医保政策审批决策的封闭性，改变“只有少数人秘密审批”的现状。但令人遗憾的是，他在对建议思路的进一步阐述中，提出要让几个部委加入到审批决策范畴，以替代“只有少数人秘密审批”的现有方式。

从一个部委决策，变成几个部委决策，就不叫做“只有少数人秘密审批”？医疗卫生、医保领域的重大决策的主管部委，是国家发改委，即便纳入国家卫计委、财政部、人社部等相关部委，决策审批的人员范围仍然高度有限，不仅仍可能为利益集团所俘获（收买相对更多的官员），而且还可能让过去以来就存在的审批决策随意化、低质量问题，因为几个参与部门的利益冲突而变得更严重。

改革医疗卫生、医保体制，优化这两大领域各项投入机制、管理考核方式，需要的是打破关门运作方式，既要让审批决策过程变得透明，充分考虑相关的各职能部门、各方利益主体的诉求，逐步实现重大决策出台前的公众讨论和参与；更重要的是，应确保审批决策者对审批决策结果负责。就像高强讲话中谈到的医疗卫生、医保体制的种种乱象，相关政策的编制起草者、审批项目的批准者理应承担起问责责任。