健康调查：给体检加点“含金量”
张黎刚 张静波 马晶
最近，歌手姚贝娜因患乳腺癌英年早逝，令人扼腕。根据癌症流行病学的多年研究，癌症发现得越早，在得到及时的治疗之后，生存率就越高，对于有些早期癌症，可以获得完全治愈。假如姚贝娜的乳腺癌能够早期发现，悲剧也许就不会发生。
肺癌是中国第一大癌症，用低剂量螺旋CT进行筛查，可发现的肺癌近半为一期中的早期，对比一期中的早期肺癌患者和四期肺癌患者，前者5年生存率要高出后者近50倍。因此，早发现、早诊断、早治疗已经成为全球癌症防治的重要手段。
从“标准套餐”到“私人订制”
定期体检是疾病早期发现最有效的手段之一。通过超声、X光机、CT、核磁共振等影像检查，可以在早期发现癌症以及心脑血管疾病；通过内窥镜，可以在早期就发现胃癌和结直肠癌；通过HPV、肝炎、EB等病毒的检测，可以发现致癌因素；通过幽门螺旋杆菌等细菌的检测，可以发现胃癌的致癌因素；通过血液细胞的检查，可以发现白血病；通过特定肿瘤标志物的检测，可以发现一些癌症的蛛丝马迹；通过一些特定的生化指标检查，可以发现前期糖尿病与心血管疾病。
依据第三方研究机构的报告，2005年以来每年约有9%的中国人参加体检，到了2013年这个数字上升到了约19%，对于每年参加体检的人员，大概80%是由所在单位作为员工福利来安排的。鉴于各个单位与体检机构之间现有的合作模式，现在普遍采取了体检套餐式的服务模式，大多数单位只分男女两个套餐，有些单位会依据年龄进一步分类，从而分为4到6个套餐。这种千篇一律“标准套餐”式体检模式对于单位和体检机构管理起来都方便，但是由于这些套餐设计缺乏针对个人身体状况、家族疾病史、个人疾病史、生活习惯等的考虑，缺乏个性化，其弊端也就越发明显。
以临床研究作为医疗决策的依据，而非基于非实验性的临床经验，这是循证医学的核心。今后，基于循证医学以及大数据进行体检套餐的个性化设计成为可能，体检从“标准套餐”变成“私人订制”，标志着个性化体检时代的到来。
从“看不懂”到“有人管”
最近，一个朋友到我们这里做一个年度体检。根据她身体情况，我帮她制订了一份针对性检查计划。看到报告后，这位朋友有点紧张，因为有两项结果异常：乳腺肿瘤血清CA15—3和HPV高危亚型，而这两项检查都和肿瘤相关。体检报告建议她到医院做进一步检查。而让她苦恼的是：既不知道该去哪家医院看病，也不知道该找哪科医生就诊。
其实，这是一个具有普遍性的问题。现在许多人都很重视健康，也愿意每年进行体检。但是在体检前后都会遇到这些问题：哪些体检项目对我有意义？哪些项目不适合我或者反而有危害？体检结果怎么解读或者说明什么？异常结果有多大的问题？如果有问题，下一步该怎么办？这些不仅困扰着体检者，也是健康体检行业必须解决的问题。
首先，要从健康体检向健康管理转变。健康体检仅仅是健康管理的一环，健康管理则涵盖了健康档案和病例追踪随访、健康促进教育、健康评价、健康体检、行为干预、专家咨询和会诊等一系列内容，实现检前和检后服务的延伸，实现全生命周期的健康管理，从而最大程度上提高生命质量。
健康体检机构应该整合健康服务业相关组织机构，建立集合生命科学和健康教育、健康产品展示和购物平台、健康保险设计、体育运动健身及康复指导、健康评价、健康体检、疾病预测、慢性病预防、行为干预、远程医疗、中医保健养生、专家咨询和会诊、病例追踪随访、健康产品研发以及科学研究为一体的健康管理服务业平台，完善健康管理功能，满足群众健康需求。同时，打通体检与医疗之间的“梗阻”。医生是医疗的核心，健康管理必须有优质的医疗资源作保障。通过技术合作，一方面由大医院专家帮助制订体检的相关标准和技术流程，实现体检项目、技术、标准专业化和规范化；另一方面解决健康管理。
从“粗放型”到“精准型”
有位朋友做体检，今年他的单位推荐做了一项“前列腺癌特异性抗原”。检查后发现是阳性。于是，在医生建议下，他又做了病理穿刺。结果显示，恶性度不高，不需要治疗。但他本人虚惊一场。
那么，体检究竟该不该做“前列腺癌特异性抗原”呢？从1990年至2012年，美国和欧洲的两项大型随机研究结论是：“前列腺癌特异性抗原”筛查对降低前列腺癌死亡率的作用非常小。筛查1000个人，才能救1人。总之，筛查随后带来的副作用大于正作用。鉴于循证医学的证据，美国政府不推荐此项检查作为癌症筛查。
然而，目前国内体检机构所设置的项目，有高、精、尖的趋势，究竟能起到多大的作用，尚缺乏循证医学的证据。如果只是为了体检而体检，容易流于形式，失去了体检的意义。如果有了循证医学的证据，就可针对性地进行个性化管理和有针对性地干预，这样的体检才有意义。
近50年来，发达国家在慢病防治上取得长足进步，主要表现为心脑血管病发病率和死亡率大幅下降。究其原因，依据科学证据控制主要危险因素功不可没。以美国为例，他们将健康体检纳入循证医学研究，寻找出相关疾病的危险因素，从而采取相应措施进行干预，以达到早期预防、早期诊断、早期治疗的目的。在全球，以心血管为例，循证医学队列研究对于确定心血管疾病的危险因素作出了巨大贡献，扮演着重要角色。
根据中国国情和疾病谱特点，应尽快将循证医学研究引入到健康体检和健康管理中。重点监控血压、血脂、血糖、体重等指标，找出高危人群并进行切实有效的预防性指导，包括帮助吸烟者戒烟、推广健康生活方式、有效控制体重等，必要时予以个性化的药物干预并评估效果。在此基础上，建立全国性的慢性非传染性疾病监控队列，以动态监测相关危险因素的变化。根据地域和人群差异，动态分析各危险因素对发病率和死亡率的影响，找出最相关因素优先干预，遏制慢性病上升的趋势，降低日益增长的医疗负担。