严防挂床住院 全面审核病历

    【本报讯】挂床住院、冒名住院，伪造病历、伪造医嘱，以药易药、变通记账……这些出现在医疗机构中的违规行为，不仅有违医疗服务窗口单位的准则，更损害了广大参保人员的切身利益。记者昨从城关区医保局获悉，针对辖区内定点医疗机构存在的上述问题，从即日起组织力量全面开展集中整治行动，逐步将定点医疗机构纳入正规化管理模式，保障医保基金安全运行，全力维护群众切身利益。

    据介绍，医保基金作为参保群众的“保命钱”，如何管好并使其真正用到“刀刃上”，是监督机构和经办机构的共同职责。该局此前就依据市定点医疗机构市、区两级联合基金支付监管工作机制，指派专人每季度对定点医疗机构进行一次实地督查，同时还按照《定点医疗机构医疗服务协议书》条款，对辖区定点医疗机构采取有计划和有目的督查行动，实现了对定点医疗机构监管工作常态化。但从前几个月开展的专项督查来看，定点医疗机构还存在不少违规行为，为了实现有效监管和维护群众利益，该局制定集中整治医疗卫生服务与医保问题行动方案，并从即日起对定点医疗机构违规行为进行全面的整治。

    就医病历评审是对定点医疗机构监管的主要措施，通过病历评审不仅可直观的了解医疗机构履行服务协议情况，同时可对违规产生的费用进行扣除，进而最大化保障医保基金运行安全。针对这类问题，该局成立了病历评审医学专家库，聘请包括内科、外科、骨科、妇产科等领域的医学专家10人组成评审小组，集中对定点医疗机构住院和长期门诊病历进行审核，以提高病历初审合格率。通过对医保基础管理、用药管理、服务管理、质量管理、医疗费用结算、信息化建设、社会评价、指标完成情况等方面的检查，加强对定点医疗机构监管。同时将辖区定点医疗机构住院病历全部纳入审核范围，从全面审核住院病历入手，重点对重特疾病、单病种住院病历进行审核，采取实地检查和病历审核相结合方式，推进定点医疗机构医保基金督查力度。

    同时该局还成立了由副局长担任组长、配备医学专家和人员的年度考核小组，对兰大一院和三爱堂、市二院等36家定点医院进行考核，考核内容包括：医疗保险基础管理情况、用药管理情况、服务管理情况、质量管理情况、医疗费用结算与管理情况、医院信息化建设与管理情况，以社会评价情况政策规定管理指标，实行现场打分和现场反馈。考核结果将建立监督管理台账，上报市医保局备案，市医保局可根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金；对辖区260余家定点药店的医保服务、规范刷卡等情况进行考核，将考核情况上报市医保局，由市医保局根据考核结果兑付本年度医疗服务质量考核预留保证金。并对定点社区卫生服务机构中的70余家门诊统筹工作和医保刷卡情况进行督查，重点督查医保专干和医务人员医疗服务水平；居民门诊统筹政策执行情况；结算系统和实际发生费用对照情况；处方规范化书写；医疗签约档案存档等问题，对存在问题的医疗结构提出限期整改。

    另据了解，该局在前期已对部分医疗机构的161份住院病历进行评审，经专家组初审发现问题病历上百份，主要存在的问题包括：部分医院存在过度用药（同类药物滥用）、重复用药、过度检查、低住院标准、单特病申报不规范（特别是单病种、重症据实结算）、不合理检查、同类药物滥用等。同时按照专家审核病历结果，对相关违规医疗费用不予支付，对所属医院予以通报并责令限期整改。对收取的特殊疾病长期门诊申报资料3062份，经医学专家审核通过的3002份，初审合格率达到了98.0%以上。该局负责人还告诉记者，通过开展集中整治行动，将辖区定点医疗机构监管纳入正规管理模式，推进定点医疗机构督查工作，保障医保基金安全稳步运行，维护群众医疗保险切身利益。

    记者杨晟途通讯员陆荣